冠心病穩(wěn)定放支架不是最佳選擇

鏡頭:一個(gè)很小的金屬彈簧圈，通過導(dǎo)管，從腹股溝大動(dòng)脈送進(jìn)去。在屏幕上，可以看到它穿過流淌的血流，經(jīng)過胸腔，迂回到達(dá)心臟，在一根因?yàn)槎氯麆倓傆脤?dǎo)絲“鑿?fù)ā钡难劳Ｏ聛?。彈簧圈?nèi)的球囊將金屬圈撐開，變成一個(gè)空心的網(wǎng)狀架子，將四周的血管壁頂住，血流通暢無阻……

上面描述的是在心臟上放支架的手術(shù)。這種導(dǎo)管介入手術(shù)改善了嚴(yán)重心血管患者的生活質(zhì)量和提高了存活率。但是，由于種種原因，它也存在濫用問題。

“有一個(gè)病人，冠狀動(dòng)脈狹窄度不到30％，醫(yī)生給他放了一個(gè)支架，5個(gè)月后出現(xiàn)再度狹窄。像這種情況狹窄20％~30％就安裝支架，在小醫(yī)院做介入后冠狀動(dòng)脈堵塞，又到大醫(yī)院治療的病人很多?！币晃粯I(yè)內(nèi)專家說。記者采訪中還聽到，某公司一位高管為緩解反復(fù)發(fā)作的心絞痛癥狀，先后放了8個(gè)支架。而有醫(yī)生透露，放十幾個(gè)支架的也不乏其例。

“放這么多支架，成了鐵管子了，再狹窄率高，出現(xiàn)其他并發(fā)癥的幾率也高?！焙幽鲜⌒乜漆t(yī)院關(guān)懷敏主任醫(yī)師評(píng)價(jià)，放不放支架要根據(jù)具體情況，如癥狀嚴(yán)重，有嚴(yán)重心絞痛或混合性心絞痛，又有搭橋手術(shù)的禁忌證，這種情況可以放。“但這種情況在臨床極少，如果是我處理，我要找最重要的部位放?！标P(guān)懷敏說。

放不放支架冠脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)

去年，衛(wèi)生部對(duì)血管造影、支架等心血管疾病介入治療實(shí)行“準(zhǔn)入制”。當(dāng)時(shí)公布的《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》規(guī)定，凡通過能力評(píng)價(jià)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才準(zhǔn)予心血管疾病介入診療科目登記?！洞蠛咏】祱?bào)》記者采訪中了解到，目前這項(xiàng)規(guī)定正在落實(shí)中。

心血管介入治療屬特殊的醫(yī)療技術(shù)，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)適應(yīng)證如何掌握？關(guān)懷敏介紹，冠心病患者首先要有心肌缺血、心絞痛等癥狀。但判斷是否做介入治療的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影，看病情達(dá)到何種程度。如果冠狀動(dòng)脈狹窄大于70％就需要放支架；如果有猝死可能，適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)可放寬到50％。

“關(guān)鍵是還有一些可放可不放的情況，這就需要醫(yī)生嚴(yán)格掌握原則了?！标P(guān)懷敏說，還有一部分病人，確實(shí)有心絞痛等癥狀，冠脈造影也大于70％，但他的癥狀穩(wěn)定，此種情況可以放也可以不放，取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和病人的要求。放，可以消除心絞痛癥狀，不放，服藥治療也可以。但醫(yī)生應(yīng)掌握的原則是，如果是關(guān)鍵部位出問題，可以放支架；如果是終遠(yuǎn)端出問題，可采取保守治療。

穩(wěn)定型心絞痛一般不用放支架

冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)危重的急性心?；颊邅碚f，可以讓患者轉(zhuǎn)危為安，是冠心病治療的重大進(jìn)展。但其不僅費(fèi)用昂貴，也有嚴(yán)格的適應(yīng)證，不是任何冠心病患者都適用的。

北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師胡大一認(rèn)為，冠心病首發(fā)的臨床癥狀在一半左右的患者是心?；蜮?，另一半患者可有多年的慢性穩(wěn)定的心絞痛癥狀，但不發(fā)生致殘致死后果。對(duì)于這些患者，無需支架或搭橋手術(shù)。

對(duì)癥狀穩(wěn)定的患者的冠狀動(dòng)脈斑塊，任何一種支架，任何一種有創(chuàng)治療都是破壞板塊穩(wěn)定性的。這些方法只是暫時(shí)性緩解癥狀。即使放了支架，仍離不開藥物。如果疾病癥狀用藥物控制得很好，多數(shù)患者并不需要介入或搭橋。存在的一個(gè)問題就是技術(shù)的不恰當(dāng)使用，過度使用，甚至濫用，而缺乏有效的評(píng)估系統(tǒng)。

穩(wěn)定型心絞痛患者為防止病情加重，應(yīng)堅(jiān)持健康的飲食和生活方式，并全面控制心血管病的危險(xiǎn)因素。在專科醫(yī)生指導(dǎo)下，積極進(jìn)行藥物治療，如他汀類、β－受體阻滯劑、阿司匹林等。