《病種臨床路徑》 股骨干骨折臨床路徑（2009版）

一、股骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為股骨干骨折（ICD10：S72.30）

行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM-3：79.35）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.病史：外傷史；

2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反常活動(dòng)；

3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.年齡在16歲以上；

2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平；

3.全身狀況允許手術(shù)；

4.首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD10：S72.30股骨干骨折疾病編碼；

2.外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折；

3.除外病理性骨折；

4.除外合并其他部位的骨折和損傷；

5.除外對(duì)股骨干骨折手術(shù)治療有較大影響的疾病(如心腦血管疾病)；

6.需要進(jìn)行手術(shù)治療。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-7天，所必須的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；

2.胸部X光片、心電圖；

3.骨科X線檢查，必要時(shí)行CT檢查；

4.其他根據(jù)病情需要而定：如血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；

5.根據(jù)具體情況，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前24-48小時(shí)停止用藥）。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥；

2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；

3.手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；

4.術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用一次；

5.術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。

（八）手術(shù)日為入院第0-7天。

1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻；

2.手術(shù)方式：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)；

3.手術(shù)內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘（開放骨折可考慮選擇外固定架）；

4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；

5.輸血：根據(jù)出血情況。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)6—9天。

1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查；

2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT；

3.術(shù)后用藥：

（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；

（2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物；

（3）其他對(duì)癥藥物：消腫、止痛等。

4.保護(hù)下功能鍛煉。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。

1.體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無明顯異常；

2.X光片證實(shí)復(fù)位固定符合標(biāo)準(zhǔn)；

3.切口無異常；

4.無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥。

（十一）有無變異及原因分析。

1.并發(fā)癥：本病常伴有其他部位損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。但仍有一些患者因骨折本身帶來的一些合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等；

2.合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后這些疾病可能加重，需同時(shí)治療，而需延期治療；

3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。

二、股骨干骨折臨床路徑表單

適用對(duì)象：

第一診斷為股骨干骨折（ICD10：S72.30 ）

行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM-3：79.35）

患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤16天

時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主
要
診
療
工
作1、詢問病史與體格檢查
2、完成首次病程記錄
3、完成大病歷
4、開具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單
5、上級(jí)醫(yī)師查房
6、確定診斷
7、行患肢牽引或制動(dòng)1、上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估
2、確定診斷和手術(shù)方案
3、完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
4、實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目
5、收回實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
6、請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診
1、完成所需檢查
2、對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查
3、上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估
4、有并發(fā)癥時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診重
點(diǎn)
醫(yī)
囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：
1、骨科常規(guī)護(hù)理
2、I級(jí)護(hù)理
3、飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）
4、患肢牽引、制動(dòng)
臨時(shí)醫(yī)囑：
1、血常規(guī)、血型
2、尿常規(guī)＋鏡檢
3、凝血功能
4、電解質(zhì)、肝腎功能
5、感染性疾病篩查
6、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）
7、胸部X光檢查
□ 心電圖
□ 肢體拍片（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：
1、超聲心動(dòng)圖
2、肺功能測(cè)定（必要時(shí)）
3、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（必要時(shí)）
4、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）
5、雙下肢血管彩色超聲臨時(shí)醫(yī)囑：
1、對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查主要
護(hù)理
工作1、入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）
2、入院護(hù)理評(píng)估
3、觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理
4、指導(dǎo)功能鍛煉1、隨時(shí)觀察患者情況
2、心理與生活護(hù)理
3、指導(dǎo)功能鍛煉
4、術(shù)前宣教
5、夜間巡視1、隨時(shí)觀察患者情況
2、心理與生活護(hù)理
3、指導(dǎo)功能鍛煉
4、術(shù)前宣教
5、夜間巡視病情
變異
記錄□無? □有，原因：
1.
2.□無 □有，原因：
1.
2.□無? □有，原因：
1.
2.護(hù)士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名時(shí)間住院第4-6日住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1日）主
要
診
療
工
作1、向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng)
□ 簽署手術(shù)知情同意書
□ 麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情同意書
□ 簽署自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書
□ 簽署輸血知情同意書
□ 完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備□? 實(shí)施手術(shù)
□? 完成術(shù)后病程記錄
□? 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄
□? 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)
□? 檢查有無手術(shù)并發(fā)癥
□? 麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥□? ?查看患者
1、上級(jí)醫(yī)師查房
2、完成術(shù)后病程記錄
3、向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)
4、復(fù)查血常規(guī)
5、復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)）
6、指導(dǎo)患肢功能鍛煉重
點(diǎn)
醫(yī)
囑臨時(shí)醫(yī)囑：
1、明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)
2、術(shù)晨禁食水
3、術(shù)區(qū)備皮
4、抗菌素皮試
5、配血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：
1、骨科常規(guī)護(hù)理
2、I級(jí)護(hù)理
3、普食或流食（術(shù)后6小時(shí)后）
4、切口引流
5、心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測(cè)
6、補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用
臨時(shí)醫(yī)囑：
1、急查血常規(guī)（必要時(shí)）
2、輸血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：
1、骨科常規(guī)護(hù)理
2、I級(jí)護(hù)理
3、普食或流食
4、切口引流
5、補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用
臨時(shí)醫(yī)囑：
1、復(fù)查血常規(guī)及生化檢查
2、輸血（必要時(shí)）主要護(hù)理工作
1、術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴? 更衣備皮）
2、手術(shù)前物品準(zhǔn)備
3、手術(shù)前心理護(hù)理
4、提醒患者術(shù)晨禁食水
5、腸道準(zhǔn)備（必要時(shí)）
1、術(shù)前給予麻醉前用藥
2、隨時(shí)觀察患者情況
3、手術(shù)后心理與生活護(hù)理
4、指導(dǎo)功能鍛煉
5、觀察并記錄引流情況
6、夜間巡視
1、隨時(shí)觀察患者情況
2、手術(shù)后心理與生活護(hù)理
3、指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)
4、觀察并記錄引流情況（必要?時(shí)）
5、夜間巡視病情
變異
記錄□無? □有，原因：
1.
2.□無 □有，原因：
1.
2.□無? □有，原因：
1.
2.護(hù)士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名時(shí)間住院第7-9日
（術(shù)后第2日）住院第8-10日
（術(shù)后第3日）主
要
診
療
工
作
1、上級(jí)醫(yī)師查房
2、切口換藥，拔除引流
3、術(shù)后病程記錄
4、必要的化驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查
5、指導(dǎo)患肢功能鍛煉
1、上級(jí)醫(yī)師查房
2、術(shù)后行X光檢查
3、術(shù)后病程記錄
4、指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況
5、根據(jù)病情決定停用靜脈抗菌藥物重
點(diǎn)
醫(yī)
囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：
1、骨科常規(guī)護(hù)理
2、I級(jí)護(hù)理
3、普食
4、抗菌藥物應(yīng)用長(zhǎng)期醫(yī)囑：
1、骨科常規(guī)護(hù)理
2、Ⅱ級(jí)護(hù)理
3、普食主
要
護(hù)
理
工
作
1、隨時(shí)觀察患者情況
2、手術(shù)后心理與生活護(hù)理
3、指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)
4、夜間巡視
1、隨時(shí)觀察患者情況
2、手術(shù)后心理與生活護(hù)理
3、指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)
4、夜間巡視病情
變異
記錄□無? □有，原因：
1.
2.□無 □有，原因：
1.
2.護(hù)士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名時(shí)間住院第9-11日
（術(shù)后第4日）住院第10-16日
（術(shù)后第5-9日）主
要
診
療
工
作
1、上級(jí)醫(yī)師查房
2、切口換藥
3、查看術(shù)后X線片
4、確定患者是否可以出院
1、向患者交待出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期和拆線日期
2、開出院診斷書
3、完成出院記錄重
點(diǎn)
醫(yī)
囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：
1、骨科常規(guī)護(hù)理
2、Ⅱ級(jí)護(hù)理
3、普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
1、通知出院臨時(shí)醫(yī)囑：
1、通知出院
2、必要的出院帶藥主
要
護(hù)
理
工
作
1、手術(shù)后心理與生活護(hù)理
、指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)
、夜間巡視
1、協(xié)助患者辦理出院手續(xù)
2、出院宣教病情
變異
記錄□無? □有，原因：
1.
2.□無? □有，原因：
1.
2.護(hù)士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名