《病種臨床路徑》 乳腺癌臨床路徑（2009版）

一、乳腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）

行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社）

1.病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無(wú)痛；

2.體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等；

3.輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；

4.病理：細(xì)針穿刺、Core needle等穿刺或活檢診斷。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民軍醫(yī)出版社）

1.活檢+改良根治術(shù)：明確乳腺癌患者；

2.保乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；

3.其他術(shù)式：不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴(kuò)大切除術(shù)等；

4．必要時(shí)可行前哨淋巴結(jié)活檢等。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤18天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD10：C50 乳腺癌疾病編碼；

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3－5天，所必須的檢查項(xiàng)目。

1.血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝功、腎功、血脂）、感染性疾病篩查；

2.胸部X光片、心電圖；

3.乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時(shí)行核磁、乳管鏡檢查等；

4.根據(jù)臨床需要選做：血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)、頭顱CT、ECT等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1．預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；

2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；

3.手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；

4．術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用抗菌藥物。

（八）手術(shù)日為入院第 ≤6天。

1.麻醉方式：全麻或局麻（局部擴(kuò)大切除者）；

2.手術(shù)方式：乳腺癌切除術(shù)；

3.手術(shù)內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應(yīng)用、切緣鈦夾標(biāo)志等；

4.輸血：視術(shù)中情況而定；

5.病理：冰凍、石蠟切片，必要時(shí)行FISH法檢查；

6.其他：必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤12 天。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。

1.切口愈合好：引流管拔除，切口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門診可處理的少量積液），無(wú)皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；

2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。

（十一）有無(wú)變異及原因分析。

1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療；

2.不能耐受改良根治術(shù)的患者，行局部擴(kuò)大切除術(shù)；

3.希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術(shù)，有條件者可行“I”期再造手術(shù)；

4.行保乳手術(shù)時(shí)，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；

5.術(shù)前有條件可行Core needle、麥默通等穿刺活檢；

6.患者其他方面的原因；

7.本路徑僅限手術(shù)方面，其他如新輔助化療（術(shù)中化療、術(shù)后輔助化療）等均未納入本路徑范圍。

二、乳腺癌臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18天

時(shí)間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術(shù)日）主
要
診
療
工
作1、詢問(wèn)病史及體格檢查
2、交待病情，將“乳腺腫瘤診療計(jì)劃書”交給患者
3、書寫病歷
4、開具化驗(yàn)單
5、上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估
6、初步確定手術(shù)方式和日期1、上級(jí)醫(yī)師查房
2、完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估
3、穿刺活檢（視情況而定）
4、根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
5、完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
6、住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
7、簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書
8、向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)1、實(shí)施手術(shù)
2、術(shù)者完成手術(shù)記錄
3、住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄
4、上級(jí)醫(yī)師查房
5、向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重
點(diǎn)
醫(yī)
囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：
1、Ⅱ級(jí)護(hù)理
2、普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
1、血、尿、便常規(guī)，凝血功能，生化檢查，
2、感染性疾病篩查
3、胸部X光片、心電圖
4、乳腺彩超、鉬靶攝片
5、血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)、頭顱CT、ECT等（據(jù)臨床需要而定）
6、必要時(shí)行乳管鏡、核磁檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
手術(shù)醫(yī)囑：
在全麻或局麻下行乳腺腫瘤活檢術(shù)+改良根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或根治術(shù)、乳腺腫瘤保乳術(shù)或乳腺癌腫塊擴(kuò)大切除術(shù)＋前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；乳腺單純切除術(shù)+/-前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)
1、術(shù)前禁食水
2、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用
3、一次性導(dǎo)尿（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：
1、明日普食
2、腋窩引流計(jì)量
3、尿管接袋計(jì)量（必要時(shí)）
臨時(shí)醫(yī)囑：
1、全麻或局麻術(shù)后
2、心電監(jiān)護(hù)
3、吸氧
4、靜脈輸液主要護(hù)理工作□入院介紹
□入院評(píng)估
□指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查□術(shù)前準(zhǔn)備
□術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食水）
□心理護(hù)理□觀察患者病情變化
□術(shù)后生活護(hù)理、疼痛護(hù)理
□定時(shí)巡視病房病情
變異
記錄□無(wú)? □有，原因：
1．
2．□無(wú) □有，原因：
1．
2．□無(wú)? □有，原因：
1．
2．護(hù)士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名時(shí)間住院第4-7天（術(shù)后第1日）住院第5-9天
（術(shù)后第2-3日）至住院第18天
（術(shù)后第4-12日）主
要
診
療
工
作1、上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化
2、住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
3、注意引流量1、上級(jí)醫(yī)師查房
2、住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
3、根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管1、上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
2、完成出院記錄、并案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重
點(diǎn)
醫(yī)
囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：
1、普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
1、止吐（必要時(shí)）
2、止痛（必要時(shí)）
3、停尿管接袋計(jì)量
4、靜脈輸液（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：
1、停引流計(jì)量
臨時(shí)醫(yī)囑：
1、切口換藥出院醫(yī)囑：
1、出院帶藥主要
護(hù)理
工作1、觀察患者病情變化
2、術(shù)后生活護(hù)理
3、術(shù)后心理護(hù)理
4、術(shù)后疼痛護(hù)理
5、指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉1、觀察患者病情變化
2、術(shù)后生活護(hù)理
3、術(shù)后心理護(hù)理
4、術(shù)后指導(dǎo)（功能鍛煉等）1、指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)
2、出院指導(dǎo)
3、協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情
變異
記錄□無(wú)? □有，原因：
1．
2．□無(wú) □有，原因：
1．
2．□無(wú)? □有，原因：
1．
2．護(hù)士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名