《病種臨床路徑》 結節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（2009版）

一、結節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為結節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04. 902）

行甲狀腺（部分、次全、全）切除術（ICD9CM-3：06.2-06.5）

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，

人民衛(wèi)生出版社）

1.病史：頸部腫物；

2.體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動；

3.實驗室檢查：甲狀腺功能；

4.輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片；

5.鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據）檢查。

（三）選擇治療方案的依據。

根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，

人民衛(wèi)生出版社）

1.甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀；

2.患者的全身狀況良好，無手術禁忌證；

3.征得患者同意。

（四）標準住院日為≤10 天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷符合ICD10：E04.902結節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；

2.年齡 ≤ 70 歲；

3.需要進行手術治療；

4.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

5.對具有甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌變可能等病情復雜的病例，不進入路徑。

（六）術前準備（術前評估）1-4天，所必須的檢查項目。

1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；

2. 甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；

3．肝功能、腎功能；

4．感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

5. 胸部X光片與頸部X光片；

6. 心電圖；

7．甲狀腺超聲檢查；

8．聲帶功能檢查、氣管軟化試驗。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1．按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。

2．無特殊情況，術后24小時停用預防性抗菌藥物。

（八）手術日為住院第 2-5天（依術前準備完成情況而定）。

1.麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻；

2.手術方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術；

3.手術內置物：根據術中情況決定是否切口引流；

4.病理: 術中冰凍切片病理檢查+術后石蠟切片病理檢查。

（九）術后住院恢復≤6 天。

術后必須復查甲狀腺功能。

（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。

1.一般情況良好；

2.無引流管或引流管拔除；

3.可門診拆線，切口愈合良好。

（十一）有無變異及原因分析。

1.因患者術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而延期出院；

2.術后診斷甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況。

二、結節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為結節(jié)性甲狀腺腫（ICD10: E04. 9）

行甲狀腺（部分、次全、全）切除術（ICD9CM-3：06.2-06.5）

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： ≤10天

時間住院第1-4天住院第2-5天（手術日）主
要
診
療
工
作1、詢問病史、體格檢查、初步診斷
2、完成“住院志”和首次病程記錄
3、開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單
4、上級醫(yī)師查房、術前評估、確定手術方案
5、完成“術前小結”和上級醫(yī)師查房記錄
6、向患者及家屬交待病情，簽署“手術知情同意書”
7、術前準備
8、麻醉科醫(yī)師術前訪視，評估并記錄，簽署“麻醉知情同意書”
9、簽署“術中病理冰凍檢查”及“輸血知情同意書”
0、下達術前醫(yī)囑1、實施手術
2、下達術后醫(yī)囑
3、完成手術記錄和術后當天病程記錄
4、向家屬交待術中情況及注意事項
5、上級醫(yī)師查房
6、完成上級醫(yī)師查房記錄
7、麻醉科醫(yī)師術后隨訪
8、交班前醫(yī)師查看術后患者情況并記錄交班重
點
醫(yī)
囑長期醫(yī)囑：
1、Ⅱ級護理
2、普食
臨時醫(yī)囑：
1、血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢
2、血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能
3、聲帶檢查、耳鼻喉科會診
4、頸部X光片
手術醫(yī)囑：
1、在頸叢神經阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術
2、如用普魯卡因麻醉，應予皮試
3、抗菌藥物皮試
4、必要的術前用藥
5、必要時術前備血長期醫(yī)囑：
1、術后護理常規(guī)
2、Ⅰ級護理
3、術后6小時半流食
4、觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶
臨時醫(yī)囑：
1、心電監(jiān)護、吸氧、靜脈補液
2、備氣管切開包主要
護理
工作1、入院介紹、入院評估
2、健康宣教、心理護理
3、指導患者完成相關輔助檢查
4、術前準備
5、定時巡視病房1、觀察病情變化
2、術后生活護理、飲食指導、心理護理、疼痛護理
3、定時巡視病房病情
變異
記錄□無 □有，原因：
1.
2.□無 □有，原因：
1.
2.護士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名時間住院第3-6天（術后第1日）住院第4-7天（術后第2日）主
要
診
療
工
作1、上級醫(yī)師查房：進行手術切口、并發(fā)癥的評估，確定是否可以拔除切口引流管
2、完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄1、醫(yī)師查房
2、完成病程記錄重
點
醫(yī)
囑長期醫(yī)囑：
1、Ⅱ級護理
臨時醫(yī)囑：
1、切口換藥長期醫(yī)囑：
1、Ⅱ級護理主
要
護
理
工
作1、觀察患者病情變化
2、健康宣教1、觀察患者病情變化
2、健康宣教病情
變異
記錄□無 □有，原因：
1.
2.□無 □有，原因：
1.
2.護士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名時間住院第5-8天（術后第3日）住院第6-10天（術后第4-6日）主
要
診
療
工
作1、醫(yī)師查房
2、完成病程記錄1、上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期
2、完成上級醫(yī)師查房記錄
3、出院日完成“出院總結”和“病歷首頁”的填寫
4、切口換藥，切口評估
5、向患者交待出院注意事項、復診時間
6、通知出院重
點
醫(yī)
囑長期醫(yī)囑：
1、Ⅱ級護理臨時醫(yī)囑：
1、住院日切口換藥
2、通知出院
4、出院日切口拆線主
要
護
理
工
作1、觀察患者病情變化
2、健康宣教1、觀察患者病情變化
2、健康宣教
3、協(xié)助患者辦理出院手續(xù)
4、出院指導病情
變異
記錄□無 □有，原因：
1.
2.□無 □有，原因：
1.
2.護士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名