急性有機磷農(nóng)藥中毒規(guī)范化診斷與救治

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是一種非常兇險的急危重癥,其毒性主要是抑制膽堿酯酶活性,使乙酰膽堿在體內(nèi)過多蓄積,膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動,導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,嚴重者出現(xiàn)昏迷和呼吸衰竭,甚至死亡。

據(jù)統(tǒng)計,我國農(nóng)村和城鎮(zhèn)有機磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%,居各種中毒之首。在中毒死亡患者中,因有機磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%。因此,怎樣提高有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功率,使死亡率降至最低,仍是我國急診醫(yī)學面臨的艱巨任務(wù)。國外經(jīng)驗表明,推廣急性有機磷農(nóng)藥中毒標準化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施。固將急性有機磷農(nóng)藥中毒的規(guī)范化診斷方法和標準及主要解毒劑的規(guī)范統(tǒng)一使用做以下探討,供同仁參考。

臨床特征

有機磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)包括急性膽堿能危象、中間型綜合征、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病和局部損害四部分。

急性膽堿能危象

毒蕈堿樣表現(xiàn):惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多,嚴重者出現(xiàn)肺水腫。

煙堿樣表現(xiàn):骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始,如眼臉、顏面、舌肌等,逐漸發(fā)展至肌肉跳動,牙關(guān)緊閉,頸項強直,全身抽搐等。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識障礙、抽搐等。嚴重者出現(xiàn)腦水腫,或因呼吸衰竭而死亡。

中間型綜合征

少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前(急性中毒后24~96小時)突然發(fā)生呼吸困難或死亡,稱為“中間型綜合征”。死亡前患者可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經(jīng)者,可出現(xiàn)眼臉下垂眼外展障礙和面癱。

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

少數(shù)病例在急性中毒癥狀消失后2~3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害,出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn),主要累及肢體末端,且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。

局部損害

敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過敏性皮炎,并可出現(xiàn)水皰和剝脫性皮炎。有機磷殺蟲藥滴入眼中可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。

診斷要點

1.有有機磷接觸史:發(fā)病前12h內(nèi)的接觸史有意義,超過1天以上無意義。

2.有典型的中毒癥狀與體征:流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)。

3.膽堿酯酶活力降低<70%。

臨床分級

按照有機磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力指標,可將其分為輕、中、重三度。

輕度中毒:表現(xiàn)為頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、膽堿酯酶活力為50%~70%;

中度中毒:除上述癥狀外,還有肌纖維顫動、瞳孔縮小明顯、呼吸困難、流涎、腹痛,膽堿酯酶活力為50%~30%;

重度中毒:除上述癥狀外,還出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫,膽堿酯酶活力<30%。

在診斷中應(yīng)特別注意與有機氮類農(nóng)藥(殺蟲脒)中毒的鑒別,其鑒別要點見表1。

急性有機磷中毒的規(guī)范化治療

急性有機磷中毒搶救原則包括:減少毒物吸收、促進體內(nèi)毒物排泄和應(yīng)用特效解毒藥?，F(xiàn)在此基礎(chǔ)上對AOPP的規(guī)范化治療提出建議。

1.一般處理

立即脫離現(xiàn)場,至空氣新鮮處。皮膚污染者,脫去衣物,立即用肥皂水或清水洗清(包括頭發(fā)和指甲,最少2~3遍)。如發(fā)生眼污染,可用生理鹽水或清水徹底沖洗。

催吐 患者神志清楚且能合作時,讓患者飲溫水300~500ml,然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。如此反復(fù)進行,直至胃內(nèi)容物完全吐出為止?；颊咛幱诨杳?、驚厥狀態(tài)時不應(yīng)催吐。催吐過程盡量使胃內(nèi)容物排空,但需嚴防吸入氣管致窒息,故需頭側(cè)位。

洗胃 口服有機磷農(nóng)藥中毒患者要盡早接受徹底洗胃,一般在中毒后6h內(nèi),最好用洗胃機徹底清洗,在沒有洗胃機的情況下,可從胃管注入300~500ml清水,反復(fù)抽洗胃液,并盡快轉(zhuǎn)送有洗胃機的醫(yī)院。應(yīng)特別注意洗胃需與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑等治療同時實施,緊急時可先用這些藥物治療后洗胃。

導(dǎo)瀉 目前主張洗胃后可從胃管注入硫酸鈉20~40g(溶于20ml水)或注入20%甘露醇250ml進行導(dǎo)瀉治療。這可抑制毒物吸收,促進毒物排泄。

2.特效解毒藥的應(yīng)用

使用原則是“早期、足量、足療程”。常用的藥物有碘解磷定(PAM)和氯解磷定(PAM-CL)。

氯解磷定的應(yīng)用 國內(nèi)推薦使用的肟類復(fù)能劑為氯解磷定,因其使用簡單(肌肉注射)、安全、高效,可作為復(fù)能劑的首選(表2)。

碘解磷定的應(yīng)用 先靜注碘解磷定負荷量1g(稀釋后靜注,注射速度5~8分鐘),必要時,1小時后重復(fù)上述用藥1次,加入液體靜滴,以0.25~0.5g/h速度給藥,維持有效血藥濃度,總量不超過10g/d。大多數(shù)患者持續(xù)用藥4~6天,每天查血膽堿酯酶(ChE,試紙法),ChE活力穩(wěn)定恢復(fù)至50%以上或臨床癥狀消失,病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)時可逐漸減量或停藥。一般減量時間為5~7天,每日減去半量,即5g、2.5g、1g直至停藥。

復(fù)能劑應(yīng)用足量的指標 當毒蕈堿樣癥狀肌顫消失和膽堿酯酶活力為50%~60%時,可停藥,如再次出現(xiàn)上述癥狀和指征,應(yīng)該盡快補充用藥,再次給予首次用藥的半量。

合理的給藥途徑 一般情況下以肌肉注射給藥為宜。因為肌肉注射吸收較快,一般在3~5分鐘即可出現(xiàn)療效。另外,肌肉注射可使藥物在血液中的半衰期比靜脈注射給藥長。

但當患者病情危重、注射部位血流緩慢或出現(xiàn)休克時,應(yīng)采取靜脈注射給藥,但不宜靜脈滴注給藥。特別是首次給藥應(yīng)禁用靜脈滴注給藥,因為這樣藥物不能在短時內(nèi)達到有效濃度。

3.抗膽堿藥的應(yīng)用

阿托品 阿托品的使用原則為:早期、適量、迅速達到“阿托品化”(表3)。有機磷農(nóng)藥毒性大,中毒癥狀發(fā)展快,生理拮抗劑(即抗膽堿能藥)用藥不及時可因支氣管痙攣和分泌物堵塞支氣管而致外周性呼吸衰竭,中毒劑量大時由于呼吸中樞抑制而致中樞性呼吸衰竭,這兩者均可迅速導(dǎo)致死亡。因此,對于AOPP患者應(yīng)迅速給予足量的外周抗膽堿能藥物(如阿托品),以解除支氣管痙攣和減少支氣管分泌,但足量用藥不等于過量用藥。

阿托品足量的可靠指標為:口干、皮膚干燥和心率不低于正常值。毒蕈堿樣癥狀消失(支氣管痙攣解除和控制支氣管分泌物過多)并出現(xiàn)“阿托品化”指征。過量的阿托品也可使神志改變,輕則躁動、譫妄,重者昏迷,因此不能以瞳孔大小、顏面潮紅和神志變化作為達到“阿托品化”的必需指標,否則常導(dǎo)致阿托品嚴重過量,發(fā)生阿托品中毒或死亡。

長托寧 長托寧使用方法見表4。

4.含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液

解磷注射液(每支含阿托品3mg、苯那辛3mg、氯磷定400mg)起效快,作用時間較長。首次給藥劑量:輕度中毒,1支,im,加用氯磷定0~0.5g;中度中毒1~2支,im,加用氯磷定0.5~1.0g;重度中毒2~3支,加用氯磷定1.0~1.5g。用藥后30~60min可重復(fù)半量,以后視病情,可單獨使用氯磷定和阿托品。

停藥指標:主要中毒癥狀消失,膽堿酯酶活力達正常的50%~60%,可停藥觀察。停藥12h以上,患者膽堿酯酶活力仍保持在60%以上時可考慮出院。

5.對癥治療

AOPP患者主要死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。另外,休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等也是重要死因。因此,對癥治療應(yīng)重點維持正常心肺功能,保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭時,應(yīng)立即吸氧、吸痰,必要時行氣管插管、人工呼吸。有肺水腫者,使用阿托品的同時可給予糖皮質(zhì)激素、速尿。出現(xiàn)休克時,使用升壓藥。出現(xiàn)腦水腫時,使用脫水劑和糖皮質(zhì)激素。按心律失常類型及時應(yīng)用抗心律失常藥物。這些治療的同時維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,并給予保肝、抗生素等內(nèi)科綜合治療。危重患者可輸新鮮血漿治療,以促進血中毒素排出及膽堿脂酶活力恢復(fù)。

6.中間型綜合征(IMS)的治療

IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足的患者,及時行人工機械通氣為搶救成功的關(guān)鍵。機械通氣常規(guī)使用同步間歇性強制換氣(SIMV)模式,幫助患者度過呼吸衰竭難關(guān),同時也是提高患者搶救成功率,降低死亡率的重要救治措施。

7.遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療

除對癥治療外尚無特殊方法,其病程是一種良性經(jīng)過。早期治療可使用糖皮質(zhì)激素(潑尼松30~60mg,1w后逐漸減量),抑制免疫反應(yīng),縮短病程。其他藥物包括營養(yǎng)神經(jīng)藥、大劑量B族維生素、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加蘭他敏、胞二磷膽堿等?？膳浜侠懑?、體療、針灸和按摩治療,同時加強功能鍛煉。另外,需使用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。