積極防范阿片類止痛藥的不良反應(yīng)

癌性疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀，也是影響癌癥患者生活質(zhì)量的主要原因，癌痛的控制工作應(yīng)該貫穿癌癥病程的始終。阿片類止痛藥是癌性疼痛治療的關(guān)鍵藥物，也是推行世界衛(wèi)生組織（WHO）癌癥三階梯止痛治療原則的重點(diǎn)和難點(diǎn)。用于癌癥三階梯止痛治療可選用的阿片類止痛藥有嗎啡、羥考酮、芬太尼和美沙酮等。

阿片類止痛藥的不良反應(yīng)與多種因素有關(guān)，如個(gè)體差異、年齡因素、肝腎功能、藥物劑量、藥物相互作用等，而與阿片藥物的種類和給藥途徑關(guān)系不大。其中，阿片類止痛藥不良反應(yīng)與劑量之間的關(guān)系隨不良反應(yīng)種類的不同而不同，劑量與中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的相關(guān)性最明顯；胃腸道不良反應(yīng)的劑量-反應(yīng)關(guān)系微弱，其中便秘的發(fā)生與劑量有輕度相關(guān)，并且不會(huì)隨服藥時(shí)間的延長(zhǎng)而改善。為了減輕癌痛患者的痛苦，我們要充分發(fā)揮阿片類止痛藥在癌癥疼痛中的治療作用，并采取積極的防范措施，最大限度地減少或者避免此類藥物的不良反應(yīng)。

惡心和嘔吐

阿片類止痛藥直接興奮位于延髓的嘔吐化學(xué)感受器而引起惡心和嘔吐，這種作用可因前庭的興奮而增強(qiáng)。由于阿片類止痛藥可以提高前庭的敏感性，所以臨床有效的μ受體激動(dòng)劑都會(huì)引起一定程度的惡心和嘔吐。如在開(kāi)始使用嗎啡時(shí)，有2/3的患者會(huì)出現(xiàn)惡心和嘔吐，持續(xù)時(shí)間大約為7天。

對(duì)策：所有用阿片類止痛藥的患者都應(yīng)接受止吐劑治療，常用的治療方案如下:夜間使用氟哌啶醇1.5～3.0毫克；或每隔8小時(shí)使用賽克力嗪50毫克；或每隔6小時(shí)使用甲氧氯普胺10～20毫克。尚無(wú)證據(jù)表明上述治療方案何者為優(yōu)。在阿片類止痛藥用量趨于穩(wěn)定后，由阿片類止痛藥引起的惡心和嘔吐幾乎消失，此時(shí)如果患者仍然存在惡心癥狀，則應(yīng)查找其他原因。

便秘

阿片受體激動(dòng)劑對(duì)受體的親和性和藥理作用呈劑量-效應(yīng)關(guān)系，即隨著劑量的增加而療效增加，但同時(shí)副反應(yīng)也增加。其中阿片μ受體，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而在胃腸道激活則主要抑制胃腸道的蠕動(dòng)，減少膽汁、胰腺的分泌。由于阿片類藥物在胃腸道的分布比例較高，如芬太尼在中樞與胃腸道系統(tǒng)的藥物分布比例是1∶1.1，嗎啡是1∶3.4，其作用主要為導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，所以長(zhǎng)期口服阿片類止痛藥可引起嚴(yán)重的便秘。在使用嗎啡的患者中至少有90%會(huì)出現(xiàn)可以預(yù)知的這種副作用。但晚期癌癥患者即使不服用阿片類止痛藥便秘發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑。

對(duì)策：臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)分辨便秘的真正原因，逐一解決。通便藥物(主要是緩瀉劑)是合格的阿片類制劑止痛處方中的必要組成部分。我們必須在考慮使用緩瀉劑的同時(shí)選擇使用引起便秘風(fēng)險(xiǎn)較小的藥物。芬太尼透皮貼劑受體選擇性高，其胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物分布比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于口服嗎啡的比例，其便秘的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于口服緩釋嗎啡、口服緩釋羥考酮。因此，對(duì)發(fā)生便秘風(fēng)險(xiǎn)較高的癌癥患者，可考慮選擇芬太尼透皮貼劑治療慢性癌痛。

過(guò)度鎮(zhèn)靜

少數(shù)患者在用阿片類止痛藥的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)嗜睡等過(guò)度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀多自行消失。

對(duì)策：如果患者出現(xiàn)顯著的過(guò)度鎮(zhèn)靜癥狀，則應(yīng)減少阿片類止痛藥的劑量，待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。少數(shù)情況下，患者的過(guò)度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重，此時(shí)應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過(guò)量中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。患者出現(xiàn)嗜睡等過(guò)度鎮(zhèn)靜癥狀時(shí)應(yīng)注意排除引起嗜睡及意識(shí)障礙的其他原因，如使用其他中高鈣血癥等。

膽絞痛

阿片類止痛藥用于膽絞痛患者的鎮(zhèn)痛，疼痛可能加重而不是緩解。

對(duì)策：舌下給予硝酸甘油（0.6～1.2毫克）可降低升高的膽內(nèi)壓。

尿潴留

嗎啡引起膀胱括約肌痙攣導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生率<5％。但在同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥的患者中，尿潴留的發(fā)生率可能高達(dá)20％。

對(duì)策：避免膀胱過(guò)度充盈，給患者良好的排尿時(shí)間和空間；避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥；可以采取流水誘導(dǎo)法、熱水沖會(huì)陰部法和(或)膀胱區(qū)按摩法誘導(dǎo)自行排尿。

精神錯(cuò)亂和神經(jīng)系統(tǒng)毒性

阿片類止痛藥引起精神錯(cuò)亂罕見(jiàn)，主要出現(xiàn)于老年患者及腎功能不全的患者。使用哌替啶的患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。

對(duì)策：合用輔助性藥物，以減少阿片類藥劑量?？山o予氟哌啶醇0.5～2.0毫克口服，每4～6小時(shí)1次。腰椎管內(nèi)給藥時(shí)，可伍用氟哌利多或布比卡因等。應(yīng)避免使用哌替啶治療慢性癌痛。

呼吸抑制

阿片類止痛藥過(guò)量和中毒時(shí)，可引起呼吸抑制。

對(duì)策：應(yīng)對(duì)癥處理并使用拮抗藥納洛酮，必要時(shí)采用氣管插管、機(jī)械通氣控制呼吸。

藥物依賴

癌性疼痛通常需要長(zhǎng)時(shí)間高劑量的阿片類止痛藥治療，會(huì)導(dǎo)致耐受和依賴。

對(duì)策：癌癥患者的藥物濫用并不常見(jiàn)。耐受和依賴的存在以及對(duì)于耐受和依賴可能發(fā)生的恐懼，都不應(yīng)該干擾阿片類止痛藥的正確應(yīng)用，一旦患者不需要鎮(zhèn)痛藥而又未發(fā)生撤藥癥狀，就可以停用阿片類止痛藥。