晚期面癱外科治療的進(jìn)展

作者：杭州市整形醫(yī)院(310014)林潔

面癱是由多種原因造成的面神經(jīng)損害，是以面部表情功能喪失和組織營養(yǎng)障礙

為主要表現(xiàn)的綜合癥候群［１］。病程超過二年以上的面癱為晚期面癱

［２］，其治療一直是一大難題，至今沒有十分理想的方法［１～４］。



1晚期面癱外科治療的回顧

晚期面癱的治療可分為非動(dòng)力性和動(dòng)力性治療二大類。

1.1非動(dòng)力性治療

是治療晚期面癱的傳統(tǒng)方法，臨床上較為常用，對(duì)患者靜態(tài)畸形的改善效果肯

定，主要包括筋膜懸吊、真皮懸吊、組織代用品懸吊等方法［１，５］。其

中闊筋膜懸吊是非動(dòng)力性治療中最具代表性的方法。此方法適用于不適宜作動(dòng)力性

治療的各種原因引起的晚期面癱。

1.2動(dòng)力性治療

主要有肌瓣移轉(zhuǎn)術(shù)、神經(jīng)移轉(zhuǎn)吻合術(shù)、跨面神經(jīng)移植術(shù)、肌肉游離移植以及近

年開展的帶血管神經(jīng)肌肉游離移植術(shù)，通過手術(shù)獲得面部表情動(dòng)態(tài)下的對(duì)稱。

1.2.1肌瓣移轉(zhuǎn)術(shù)：

1908年Lexer及Eden首先將咬肌和顳肌分出肌瓣，分別移轉(zhuǎn)到上、下唇及上、

下眼瞼來矯正面癱畸形。Gillies則應(yīng)用顳肌及其筋膜移轉(zhuǎn)治療面癱，效果肯定，

60年代至70年代被廣泛應(yīng)用［５］，目前仍有使用。Anonson等［６］

于1986年開展了舌下神經(jīng)袢神經(jīng)肌蒂移位至面肌的臨床應(yīng)用。曾祥宏等［７

］利用副神經(jīng)斜方肌上支及其伴行血管為蒂的肌瓣轉(zhuǎn)位來修復(fù)面癱。肌瓣移轉(zhuǎn)術(shù)

方法較簡單，凡不適宜做復(fù)雜手術(shù)的病例可采用此術(shù)式［２］。

1.2.2神經(jīng)移轉(zhuǎn)吻合術(shù)：

適用于損傷面神經(jīng)的近中樞端無法吻合，遠(yuǎn)心端神經(jīng)具備吻合條件，而且面部

表情肌無明顯萎縮者［１］。Drobnik1896年最早應(yīng)用副面神經(jīng)吻合治療

面癱［１，２，５］，舌下面神經(jīng)吻合是由Korte1903年首先報(bào)道的

［１，５］。其它尚有采用膈神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、下頜神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的神經(jīng)移轉(zhuǎn)術(shù)

［８］。神經(jīng)移轉(zhuǎn)術(shù)后，面部肌肉運(yùn)動(dòng)是與移轉(zhuǎn)神經(jīng)原支配肌肉的運(yùn)動(dòng)相伴隨

的，而且只能是一種粗大的、混合的、大塊性質(zhì)的運(yùn)動(dòng)［８］，所以現(xiàn)在已

較少應(yīng)用。

1.2.3跨面神經(jīng)移植術(shù)：

由Scaramella1970年首先報(bào)道，適用于面部表情肌無明顯萎縮或表情肌嚴(yán)重

萎縮選擇Ⅱ期吻合血管神經(jīng)的肌肉移植術(shù)的Ⅰ期手術(shù)［１］。Alain等

［９］主張?jiān)撔g(shù)式分二期進(jìn)行，以此來防止疤痕阻礙神經(jīng)的再生。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)

在于患側(cè)表情肌接受來自健側(cè)面神經(jīng)的再生纖維，與健側(cè)表情肌連動(dòng)，面部表情比

較自然，有整體性。

1.2.4肌肉游離移植：

Thompson［１０］1971年首先應(yīng)用趾短伸肌游離移植來治療面癱，手

術(shù)分二期進(jìn)行，效果較滿意。Thompson認(rèn)為第Ⅰ期的供肌去神經(jīng)支配是手術(shù)成功的

先決條件。此方法不用行血管吻合，手術(shù)簡單，適用于晚期面癱面肌已萎縮者。其

不足之處是必須依靠受區(qū)肌肉才能使供肌獲得神經(jīng)再支配，故應(yīng)用受到了限制。

2顯微外科技術(shù)在晚期面癱治療中的應(yīng)用

2.1分二期手術(shù)的帶血管神經(jīng)肌肉游離移植

第Ⅰ期手術(shù)為跨面神經(jīng)移植，第Ⅱ期為吻合神經(jīng)血管的游離肌肉移植。該方法

于1976年由Harii等［１１］首先報(bào)告，其后逐步得到推廣，近十余年得到

了較快的發(fā)展。1989年Terzis等［１２］利用胸小肌修復(fù)面癱。他認(rèn)為胸小

肌有理想的形態(tài)，足夠的體積和雙重的神經(jīng)支配(胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng))，可允

許面上、下部獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，是最為理想的供肌，最適用于小兒面癱。曹誼林等［

１３］采用相似的方法對(duì)10位晚期面癱患者進(jìn)行治療，3個(gè)月后測得肌電活動(dòng)，

6個(gè)月肉眼可見肌肉運(yùn)動(dòng)，達(dá)最好效果需一年。O’Brien等［１４］與Hari

i同樣也利用帶血管神經(jīng)的股薄肌游離移植行面癱治療。他認(rèn)為股薄肌容易切取，

后遺癥少，可以分成幾個(gè)節(jié)段發(fā)揮不同功能，是較好的供肌，但術(shù)后較臃腫。Ued

a等［１５］采用帶神經(jīng)血管的股薄肌或背闊肌游離移植治療4～15歲的兒童

面癱，結(jié)果移植肌肉的初次收縮時(shí)間較成人早，功能恢復(fù)也較成人好。而且患兒生

長過程中，未發(fā)現(xiàn)受區(qū)面部任何變形和供區(qū)的任何功能障礙，所以推薦使用肌肉游

離移植治療兒童和年輕病人。

2.2帶血管神經(jīng)肌肉一期游離移植

分二期手術(shù)的帶血管神經(jīng)肌肉游離移植效果滿意，但需分期手術(shù)，增加病人痛

苦。王煒等［１６，１７］1989年首次提出了超長血管神經(jīng)蒂肌瓣移植一

期治療面神經(jīng)癱瘓的概念，使一期手術(shù)成為可能。手術(shù)以背闊肌作為供肌，選擇其

遠(yuǎn)側(cè)薄的節(jié)段，這樣可保證有14～17cm長的神經(jīng)血管蒂，稱為超長蒂背闊肌節(jié)段肌

瓣移植。為使肌瓣變薄，可切除節(jié)段肌瓣部分臟層，稱為節(jié)段斷層肌瓣［１，

２］。該術(shù)式的解剖學(xué)依據(jù)是［１８］：背闊肌的血供主要來源于胸背動(dòng)

脈，該動(dòng)脈約在肩胛骨下角平面上方分為內(nèi)、外側(cè)支，入肌后

再分出節(jié)段動(dòng)脈，胸背神經(jīng)的段神經(jīng)與段動(dòng)脈伴行。由于移植時(shí)蒂長要14～17cm，

因此血管蒂要從肩胛下動(dòng)脈起始處切取，同時(shí)常常需將段動(dòng)脈向遠(yuǎn)端肌肉內(nèi)進(jìn)行解

剖分離。該術(shù)式的特點(diǎn)［１］：(1)把二期手術(shù)改為一期完成，縮短了治療

周期。(2)變整塊肌肉移植為節(jié)段肌瓣移植，可根據(jù)需要靈活切取。(3)把不帶血管

的跨面神經(jīng)移植改為帶血管的移植，有利于移植神經(jīng)的生長和修復(fù)。(4)變?nèi)珜蛹?/p>

肉移植為斷層肌瓣移植，使肌瓣變得更薄。該方式以后逐步得到了推廣應(yīng)用并有所

改進(jìn)［３，１９，２０］。江華［２１］、孫百強(qiáng)等［２２］

利用拇展肌作一期游離移植修復(fù)面癱，也取得了成功。

2.3多神經(jīng)血管蒂肌瓣移植

帶血管神經(jīng)游離肌肉移植的肌瓣多為單神經(jīng)蒂，只局限于面下2/3的表情修復(fù)

，遠(yuǎn)不能恢復(fù)表情肌的多向性功能。近年來，國內(nèi)外學(xué)者利用多根神經(jīng)及肌肉的移

植開展了全面修復(fù)術(shù)式的研究［４，２３～２７］。運(yùn)用的肌肉有腹直肌、

腹內(nèi)斜肌以及背闊肌和前鋸肌的聯(lián)合移植。這些術(shù)式是利用同一肌肉的不同神經(jīng)支

配，將肌肉分成二個(gè)肌瓣或二塊鄰近肌肉共血管蒂而神經(jīng)支配不同，以此來恢復(fù)面

部不同部位的表情。其優(yōu)點(diǎn)是多血管神經(jīng)蒂，可行全面修復(fù)，但手術(shù)較復(fù)雜，創(chuàng)傷

較大。

應(yīng)用帶血管神經(jīng)肌肉游離移植治療晚期面癱，術(shù)后可出現(xiàn)自主的，較為對(duì)稱、

自然的表情運(yùn)動(dòng)，被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是迄今為止治療晚期面癱最為有效的一種方法，

具有其它術(shù)式所沒有的優(yōu)越性，是晚期面癱治療的發(fā)展方向。但該方法手術(shù)范圍及

難度較大，必須具有熟練的顯微外科技術(shù)及相應(yīng)的設(shè)備，在基層醫(yī)院較難推廣。對(duì)

年老體弱不能承受該手術(shù)者不適宜。

3問題與展望

3.1表情恢復(fù)不全：因?yàn)楸砬榧〉纳窠?jīng)支配遠(yuǎn)較骨骼肌豐富，各部位表情肌纖

維方向都不同，其表情運(yùn)動(dòng)是豐富多彩的，所以單靠一、二塊供肌是無法代替所有

的表情肌的［２５］。而且神經(jīng)再生時(shí)有可能發(fā)生迷路和錯(cuò)位，使面部協(xié)調(diào)

對(duì)稱的動(dòng)作受到影響。這將是今后面癱研究的一個(gè)方向［１９］。

3.2尚無理想的供?。罕M管目前使用的供肌有多種［１，1６］，但都或

多或少地存在著欠缺，沒有完全達(dá)到理想供肌的要求［１，２２］，這也是

許多學(xué)者專家仍在努力的方向。

3.3移植肌肉的萎縮：主要原因是手術(shù)時(shí)缺血、創(chuàng)傷及吻合的神經(jīng)血管不足以

支配和供養(yǎng)移植的肌肉等，所以有人主張采用較大的供肌［１１］，但又易

造成術(shù)后臃腫。相信經(jīng)過不斷地積累和研究，一定能找到合適比例的移植量。

3.4術(shù)式的選擇：一期或二期帶血管神經(jīng)的肌肉游離移植，這二種術(shù)式究竟哪

種更為合理，效果更好，臨床應(yīng)如何選擇，尚有爭議。Terzis［１２］認(rèn)為

一期手術(shù)血管神經(jīng)蒂長，神經(jīng)生長速度慢于肌瓣終板的萎縮，等神經(jīng)長到終板，肌

瓣已萎縮。但臨床的結(jié)果并非如此，一期治療的效果也較為滿意［３，１６～

１９，２２，２５，２６，２８］。究其原因，可能有以下幾點(diǎn)：(1)由于超長

的神經(jīng)蒂伴有血管供養(yǎng)，使移植易于成活，加速了神經(jīng)愈合過程［１６，２８

］。(2)一期法再生神經(jīng)軸突只需通過一個(gè)神經(jīng)縫合處，減少了瘢痕效應(yīng)對(duì)動(dòng)力

源神經(jīng)的量和質(zhì)的不利影響?yīng)郏玻福莳?3)節(jié)段性斷層肌瓣的移植是一種帶

有靶器官的神經(jīng)移植，此類移植能產(chǎn)生一類誘導(dǎo)神經(jīng)定向生長，并營養(yǎng)和促進(jìn)神經(jīng)

生長的活性物質(zhì)［２］。到目前為止，尚未見有關(guān)這二種術(shù)式對(duì)比的基礎(chǔ)研

究的報(bào)道。今后可以動(dòng)物為模型進(jìn)行全面的、基礎(chǔ)的對(duì)比研究，為臨床選擇術(shù)式提

供理論依據(jù)。

除了以上提到之外，隨著組織工程學(xué)的發(fā)展和不斷完善，相信神經(jīng)和肌肉亦可

在體外獲得培養(yǎng)，到時(shí)即可免除供區(qū)的手術(shù)?；蚣夹g(shù)是目前發(fā)展得最快的技術(shù)之

一，如果通過轉(zhuǎn)基因的方法來治療面癱，無疑會(huì)達(dá)到更完美的效果。[HT10.]

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