“在衛(wèi)汗之可也”探析

顧偉民　浙江省湖州市中醫(yī)院

“在衛(wèi)汗之可也”一句，出自《溫?zé)嵴摗返?條。《溫?zé)嵴摗酚扇~天士口述，其門(mén)人顧景文整理，原文為“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，人營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血……否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣”。長(zhǎng)期以來(lái)，該條文對(duì)溫病不同階段的治療發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。然而，對(duì)“在衛(wèi)汗之可也”，溫病學(xué)派爭(zhēng)議卻頗多，筆者通過(guò)對(duì)該條文的解讀后發(fā)現(xiàn)，其中蘊(yùn)涵著深刻的內(nèi)容，反映了葉氏對(duì)研究溫病之透徹、立法之精當(dāng)、用心之良苦。

“衛(wèi)”非等同表證

《溫?zé)嵴摗吩疲骸皽匦皠t熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表，在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”。其中所論“在表初用辛涼輕劑”的“在表”，也是后世普遍認(rèn)為就是“溫病表證”(衛(wèi)分證)，其實(shí)是有誤的。從其上下文來(lái)看，此處所說(shuō)的“在表”，是指溫邪熱變?cè)诒恚挥谐霈F(xiàn)“挾風(fēng)”或“挾濕”兼證時(shí)，才是“表證”，故而“加入薄荷、牛蒡之屬”或“加蘆根、滑石之流”予辛涼散風(fēng)解表。

葉氏“肺主氣，其合皮毛，故云在表”的論述，反映出來(lái)的病位是在“肺”，而不是在“表”。“在衛(wèi)汗之可也”之“在衛(wèi)”的意義，當(dāng)是指溫?zé)岵≈校l(wèi)氣營(yíng)血4個(gè)階段中的1個(gè)階段而已。為此，葉氏只有“在衛(wèi)”和“在表”之說(shuō)，而從未有“表證”之言，所謂“溫病表證”的提法，在當(dāng)時(shí)是不存在的。

后世溫病學(xué)派把感受溫?zé)嶂岸霈F(xiàn)的以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、無(wú)汗或少汗、口微渴、舌邊尖紅、苔薄白、脈浮數(shù)等一系列肺衛(wèi)郁熱病變稱(chēng)為“衛(wèi)分證”，即所謂“溫?zé)岜碜C”，與葉氏所說(shuō)的“在表”、“在衛(wèi)”仍是有區(qū)別的。葉氏所謂的“在衛(wèi)”，除此之外還應(yīng)包括“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞”的發(fā)熱、惡寒、頭痛沉重、無(wú)汗等“濕熱表證”及外感暑濕之邪，復(fù)為寒涼郁閉的身熱頭暈、惡寒、無(wú)汗、惡心欲吐、胸脘滿(mǎn)悶、舌白膩、脈濡滑之“暑濕表證”。

汗之非等同發(fā)汗

葉氏認(rèn)為，“衛(wèi)氣營(yíng)血”是反映溫?zé)岵≈?，淺深輕重的4個(gè)不同階段。溫?zé)嵝皻狻霸谛l(wèi)”，正氣尚強(qiáng)，正邪交爭(zhēng)于“衛(wèi)”，病勢(shì)輕，病位淺，“汗之可也”；此處的“汗之”，并非等同于表證發(fā)汗。眾所周知，明清以前，表證發(fā)汗都遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的宗旨，代表人物張仲景，其做法為辛溫藥加溫覆，代表方如麻黃湯、桂枝湯。至劉河間善用辛涼，其著《素問(wèn)玄機(jī)原病式》，所提出“辛涼”主要還是針對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)者濫用辛甘熱藥治療熱性病而設(shè)，并非用于表證階段，更非用于溫?zé)岵≈霸谛l(wèi)”階段。葉氏根據(jù)溫邪的致病特點(diǎn)，故在《溫?zé)嵴摗分刑岢觯骸氨嫘l(wèi)氣營(yíng)血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”。

溫邪犯人，由口鼻而人，始于手太陰，病位在肺。由于“肺主氣屬衛(wèi)”，肺、衛(wèi)氣、皮毛之間有著不可分割的內(nèi)在聯(lián)系，奠定了其互為影響的基礎(chǔ)。在生理情況下，肺主宣發(fā)，衛(wèi)氣布散于體表，以發(fā)揮溫分肉、肥腠理、充皮膚、司開(kāi)合、衛(wèi)體表、御外邪之功能；《靈樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，肥腠理，充皮膚，司開(kāi)闔者也”。其中司開(kāi)闔，強(qiáng)調(diào)的是衛(wèi)氣對(duì)皮膚、汗孔、毫毛的調(diào)控作用，即衛(wèi)氣具有調(diào)節(jié)體溫，控制汗液排泄的作用。

汗為津液所化生，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗”，可見(jiàn)汗是衛(wèi)陽(yáng)蒸發(fā)津液的結(jié)果，出汗是津液排泄的途徑之—，也是機(jī)體散熱的一種方式；在病理情況下，溫?zé)嶂胺阜?，由肺及衛(wèi)，肺衛(wèi)氣郁，不能向上、向表宣發(fā)，從而出現(xiàn)肺失宣發(fā)，衛(wèi)氣開(kāi)闔不得，體表調(diào)節(jié)功能失常，體溫、汗出失調(diào)等病理反應(yīng)。

因此，葉氏提出“在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬”的“汗之”方法，以解溫?zé)帷霸谛l(wèi)”之證?！靶翛鲚p劑”，并非是直接發(fā)汗劑，其實(shí)質(zhì)是通過(guò)辛能宣郁，涼可清熱，以清解肺衛(wèi)熱邪。另從古漢語(yǔ)語(yǔ)法上分析，“汗之”之“汗”，為名詞使動(dòng)用法，即“使之自然微微汗出”的意思。葉氏又用“可也”2字，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了，只要通過(guò)“辛涼輕劑”對(duì)“在衛(wèi)”階段的溫?zé)嶂暗闹委?，“使之自然微微汗出”就可以了。葉氏為了避免后者對(duì)其論點(diǎn)的誤解，用古漢語(yǔ)語(yǔ)法進(jìn)行修飾，真可謂是用心良苦。

“汗之”具體運(yùn)用

對(duì)于“在衛(wèi)”的治療，葉氏認(rèn)為：“在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”。又說(shuō)：“黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表”?？梢钥闯?，“汗之”即辛涼開(kāi)肺、宣透郁熱，以達(dá)到肺衛(wèi)開(kāi)達(dá)，氣機(jī)暢通，郁熱透散，溫?zé)嶂半S汗而解的“清熱透表”法。

具體運(yùn)用如下：溫?zé)帷霸谛l(wèi)”表證，癥見(jiàn)：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，頭痛，無(wú)汗或少汗，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。方用銀翹散加減，取其辛散、宣肺退熱，“透風(fēng)于熱外”。濕熱“在衛(wèi)”表證，癥見(jiàn)：身熱不揚(yáng)，午后熱甚，惡寒身重肢倦，頭痛沉重，少汗，口不渴，耳聾，鼻塞，舌苔白膩或苔薄黃而滑，脈濡。方用三仁湯，藿香正氣散加減，宣化上焦，苦泄中焦，通利下焦，“滲濕于熱下”。暑濕“在衛(wèi)”表證，身熱頭暈，惡寒，無(wú)汗，惡心欲吐，胸脘滿(mǎn)悶，舌白膩，脈濡滑。方用新加香薷飲加減；辛香宣透，“不與熱相搏”。若遇初秋，天氣偏熱或久晴無(wú)雨，天氣偏燥而感受溫?zé)嶂皶r(shí)，尚需用清燥救肺湯加減，潤(rùn)燥疏化。

“在衛(wèi)汗之可也”給臨床的啟示

葉氏勤奮好學(xué)，虛心求師，10年之內(nèi)先后從師17位老師學(xué)醫(yī)，一生從事臨床實(shí)踐。從其流傳下來(lái)的名句可以看出，葉氏對(duì)溫病研究相當(dāng)深刻，才有精練的口授語(yǔ)言，僅僅只用了“可也”、“才可”、“尤可”、“直須”4個(gè)詞匯，就把衛(wèi)氣營(yíng)血不同的4個(gè)階段的治療法度，刻畫(huà)的淋漓盡致。

葉氏留傳下來(lái)的5598個(gè)病案，其用仲景方化裁者達(dá)70％左右。近代名醫(yī)程門(mén)雪評(píng)價(jià)說(shuō)：“天士用藥，遍采諸家之長(zhǎng)，不偏不倚，而于仲景之法，用之尤熟”。顯然，仲景是運(yùn)用辛溫解表之典范，但觀(guān)《傷寒雜病論》在使用麻黃湯、桂枝湯等辛溫解表方藥時(shí)，仲景也表現(xiàn)出了極為謹(jǐn)慎的思想。用辛溫解表方藥治療表證時(shí)，只提到“當(dāng)解表”、“當(dāng)發(fā)汗”，從不提“當(dāng)散寒”、“當(dāng)辛溫”；還嚴(yán)立禁忌證和適應(yīng)癥，法度森嚴(yán)；如治陰虛血傷、酒客陽(yáng)虛諸證，在忌用發(fā)汗之外，還囑以少量多次服用；服藥后要溫覆取汗，啜熱稀粥以助藥力，而不肯多用熱藥，并示意“取微似汗出”，中病即止，不必盡劑，恐傷陽(yáng)耗陰變生它證等等。葉氏學(xué)習(xí)仲景謹(jǐn)慎的治學(xué)態(tài)度，但不拘泥于仲景對(duì)“表證”的治療方法。

可以看出，葉氏用“可也”、“才可”、“尤可”、“直須”4個(gè)詞匯對(duì)溫病不同的4個(gè)階段的運(yùn)用，有其獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)，非對(duì)溫病研究之深刻，非遍采諸家之長(zhǎng)，非通過(guò)大量的臨床實(shí)踐，是不可能提得出來(lái)的。

通過(guò)對(duì)“在衛(wèi)汗之可也”的解讀，我們能否再換個(gè)角度思考一下。①當(dāng)溫邪“在衛(wèi)”時(shí)，應(yīng)該采取辛涼開(kāi)肺、宣透郁熱的治療方法，以達(dá)到肺衛(wèi)開(kāi)達(dá)，氣機(jī)暢通，郁熱透散，但未必一定要見(jiàn)“大汗”。若見(jiàn)“微汗”或未見(jiàn)“汗出”而郁熱已解，也是符合葉氏“可也”之宗旨的。②溫病在衛(wèi)，應(yīng)正確使用“汗之”的方法，當(dāng)機(jī)立斷，避免出現(xiàn)誤治，延誤病情。

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葉天士，名桂(1666-1746年)，字香巖，晚號(hào)上津老人，出生于江蘇吳縣。懸壺濟(jì)世50載，名揚(yáng)大江南北。葉天士的著作，均由其門(mén)人顧景文手錄成章?，F(xiàn)所傳本大多出于華岫云、唐大烈等人之手，有《溫?zé)嵴摗贰ⅰ杜R證指南》、《溫證論治》等。