把辨證論治十法融入中醫(yī)病案

趙法新 河南省中醫(yī)藥研究院

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓和規(guī)矩、治療學(xué)的準(zhǔn)繩與核心，體現(xiàn)于審證求因、審因辨證、據(jù)證立法、依法組方、權(quán)變加減、劑型合宜、途徑最優(yōu)、煎服用法、心理調(diào)適、飲食護(hù)理等環(huán)節(jié)，概稱(chēng)“辨證論治十法”。其中每一法對(duì)療效都有直接影響，能否準(zhǔn)確、完整地將之落實(shí)到每一個(gè)病案中，是診療成敗的關(guān)鍵。試將“辨證論治十法”細(xì)化于書(shū)寫(xiě)現(xiàn)代中醫(yī)病案中，為規(guī)范辨證論治、中醫(yī)診療文書(shū)檔案作參考。

古代中醫(yī)診籍的由來(lái)

診籍，即病案。診者，診治也；籍者，記錄也，記錄著一個(gè)病案診治的過(guò)程與結(jié)果。診籍乃西漢名醫(yī)淳于意首創(chuàng)，據(jù)《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》記載，淳于意診籍中既保存有西漢以前的醫(yī)學(xué)理論文獻(xiàn)，又如實(shí)地記錄了他治療疾病的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，是我國(guó)最早的病案雛形。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，學(xué)術(shù)進(jìn)步，中醫(yī)病案內(nèi)容更加豐富多彩，價(jià)值更高，成為學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)之載體，理論實(shí)踐結(jié)合之范例，故有“好病案是本書(shū)”、“讀醫(yī)不如讀案”之說(shuō)。

現(xiàn)代中醫(yī)病案的書(shū)寫(xiě)

項(xiàng)目 包括患者姓名（公開(kāi)發(fā)表時(shí)隱去真名、電活等隱私）、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、電話(huà)、首診時(shí)間等項(xiàng)目。各有意義，均應(yīng)記錄，以便追訪，亦示史料真實(shí)性。

現(xiàn)狀 包括主（代）訴、主癥及發(fā)病、加重時(shí)間、現(xiàn)病史、四診望聞問(wèn)切所獲信息、現(xiàn)代醫(yī)技檢驗(yàn)參數(shù)等。如實(shí)、扼要、有序、樸實(shí)描述，忌用形容詞，為論析辨證提供依據(jù)。

病史 包括病名、患病時(shí)間、是否治愈，生活史，生育史，月經(jīng)史、末次時(shí)間。既要了解現(xiàn)狀，又要了解既往，歷史地看問(wèn)題，才能全面、透徹，一目了然。

論析 以中醫(yī)理論對(duì)癥狀、體征加以分析論證，必要的現(xiàn)代科技檢查參數(shù)只作參考，探求其發(fā)生的原因，謂之“審癥求因”。為進(jìn)一步“審因辨證”提供依據(jù)。從疾病發(fā)生的原因，分析論證、探求其形成一系列癥狀、體征間的內(nèi)在聯(lián)系機(jī)理，即透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，謂之“審因辨證”，以便確認(rèn)“本證”形成的病理機(jī)制和結(jié)論，即病機(jī)，是“證屬”何證的定性依據(jù)，為進(jìn)一步“據(jù)證立法”提供依據(jù)?！皩彴Y求因”、“審因辨證”是論析的主要內(nèi)容。

證屬 是論析的結(jié)論，即病機(jī)。如證屬“脾胃虛寒證”。

立法 根據(jù)論析結(jié)論之“證屬”何證，確立相應(yīng)、適宜的治法，稱(chēng)之謂“據(jù)證立法”。如屬“脾胃虛寒證”，即可立“溫中健脾”的治法，為進(jìn)一步“依法選方”、“權(quán)變加減”組方提供理論依據(jù)。

方藥“依法選方，遣藥組方”。根據(jù)證型所確立的治療方法，優(yōu)選適宜的方劑，并根據(jù)此人、此證、此時(shí)、此地的具體情況而權(quán)衡變通、加減，使之完全適宜。如或遵某方，或以某方加減，或以某方之義化裁，或自擬方。另起行，按君、臣、佐、使，遣藥組方，斟酌劑量，特殊炮制、用法均應(yīng)腳注說(shuō)明，即處方。

用法 詳細(xì)說(shuō)明以上處方的最合宜的劑型、制法，用法、用量。內(nèi)服：次數(shù)、餐前、餐后、溫服、冷服、頻服、頓服。外用：部位與方法等等，必須有詳細(xì)醫(yī)囑。

方義 即方解，是對(duì)“辨證論治”的詮釋。如果說(shuō)論析是“辨證”，方義就是“論治”，辨證與論治是病案中體現(xiàn)理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的兩個(gè)重中之重，突顯一個(gè)醫(yī)師理論與實(shí)踐結(jié)合的臨證論治水平，直接影響治療結(jié)果。

方解就是對(duì)處方的解釋。首先按已明確的證型、治法，針對(duì)性選方、遣藥，一一有序論證，闡明其合理性，使理法方藥絲絲入扣。從已知病因、證型、病機(jī)、治法、處方中，按君、臣、佐、使為序，從藥學(xué)理論、性味、歸經(jīng)、功能、主治、現(xiàn)代研究成果諸方面，選擇性引證，逐一闡明四組藥物各自配伍應(yīng)用的合理性，尤其君藥、臣藥，當(dāng)重點(diǎn)詳論；佐藥，是針對(duì)兼癥或反佐，必要者亦應(yīng)特別論述；使藥，多有引經(jīng)、報(bào)使、調(diào)和、校味作用。然后歸納綜合全方配伍后的功能。

調(diào)護(hù) 是精神心理的調(diào)適和物質(zhì)需求的滿(mǎn)足。凡與調(diào)養(yǎng)、護(hù)理、飲食、宜忌、勞逸、起居等有關(guān)者，本著不違病機(jī)、有利康復(fù)的原則，除醫(yī)護(hù)本身做到外，都要一一囑咐患者或家屬，以期配合醫(yī)療。

按語(yǔ) 這是辨證論治全程述評(píng)的點(diǎn)睛之筆，大致有首診、復(fù)診、總評(píng)之分。

首診病案，根據(jù)治病必求于本、急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，點(diǎn)評(píng)辨證、標(biāo)本、緩急、次第有序的治療計(jì)劃，以及某些特別需要說(shuō)明之處、注意事項(xiàng)、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)言在先，結(jié)果在后，放在臨證實(shí)踐中去檢驗(yàn)。

復(fù)診時(shí)點(diǎn)評(píng)、論證上次治療成功、失敗之處，調(diào)整、確定本次診療處理意見(jiàn)，或藥證相符，繼服上方；或效不更方之原因；或改弦易轍之根據(jù)；或依方加減的理由。

總評(píng)須綜觀全案，依次評(píng)點(diǎn)。一般針對(duì)本病案的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，實(shí)事求是，扼要評(píng)述，得出結(jié)論。應(yīng)突顯辨證論治、治病求本、抓主要矛盾的診療技巧。亦可由感而發(fā)，觸類(lèi)旁通。如在吐瀉脫水案中憶起鄰居老太太，因急性胃腸炎脫水、失治，而致腦血拴形成的教訓(xùn)，以作警示。類(lèi)同有別者，羅列、排比、鑒別，以廣其法、增其識(shí)，溫故而知新。如在泄瀉案中，列急瀉、慢瀉、暴瀉、菌痢、久痢、潰瘍性結(jié)腸炎等類(lèi)病癥的比較、分析、鑒別。有話(huà)則長(zhǎng)，無(wú)話(huà)則短，靈活自便，抒發(fā)己見(jiàn)。

要真正落實(shí)“辨證論治十法”

辨證論治水平的高低，病案是最好的見(jiàn)證，一個(gè)臨床大家的病案之所以受歡迎，就是論治水平高，按語(yǔ)寫(xiě)得到位，故有“讀醫(yī)不若讀案”之說(shuō)。因?yàn)樽x醫(yī)者，讀醫(yī)學(xué)理論書(shū)也，以醫(yī)學(xué)理論為主；讀案者，讀病案也，好的病案往往是醫(yī)學(xué)理論與臨證實(shí)踐緊密結(jié)合、理法方藥絲絲入扣、且一一闡明，并經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)過(guò)的鮮活實(shí)例，體現(xiàn)了辨證論治的全過(guò)程。所以要重視、完善、發(fā)展中醫(yī)診籍，寫(xiě)好現(xiàn)代中醫(yī)病案，為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，尋找規(guī)律，繼承創(chuàng)新，積累翔實(shí)資料。

一個(gè)完整的好病案，簡(jiǎn)直就是一本書(shū)。作為一個(gè)臨床醫(yī)師，就應(yīng)認(rèn)認(rèn)真真、一絲不茍，去實(shí)踐辨證論治的全過(guò)程，把辨證論治十法真正落實(shí)到辨證論治全程的每一個(gè)環(huán)節(jié)。