《中國醫(yī)學(xué)通史》 四、外科與皮膚科

(一)外科急救技術(shù)：

如前所述，契丹族起于今東北遼河一帶，于10世紀(jì)統(tǒng)治中國北部并建立遼代的多年征戰(zhàn)中，與北宋對峙，公元1125年為女貞族金所滅。13世紀(jì)初，蒙古族興起，先后在與金、宋的不斷交戰(zhàn)中最后統(tǒng)一了中國，建立元。在這三、四百年的不斷相互戰(zhàn)爭中，外科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)，在遼、夏、金、元的統(tǒng)治者中，都得到了更多重視，特別是外科醫(yī)療急救技術(shù)。以下我們摘引幾段史料以說明當(dāng)時(shí)的外科醫(yī)療急救技術(shù)水平?！安贾莾簥^身力戰(zhàn)，身中數(shù)矢，太組親視之，令人拔其矢，血流滿體，悶仆幾絕。太祖命取一牛，剖其腹，納布智兒于牛腹，浸熱血中，移時(shí)遂蘇；”“忽林失……沖擊敵營，矢下如雨，身被三十三創(chuàng)，成宗親督左右出其鏃。命醫(yī)療之，以其功聞”；“張榮……為流失貫眥，撥之不出，令人以足抵其額面撥之，神色自若；”“亂兵以火熏灼之，民多死，(郝)經(jīng)母亦死。經(jīng)以蜜和寒菹汁，決母齒飲之，即蘇”；“李庭……攻沙洋、新城，炮傷左肋，破其外堡，復(fù)中炮，墜城下，矢貫于胸，氣垂絕，伯顏命剖水牛腹納其中，良久乃蘇，”“(張)喜身中十八矢，一矢鏃貫腹，悶絕復(fù)蘇，曰：得血竭飲之，血出可生，世祖亟勒取血竭，遣人往療之，瘡既愈”；“趙匣刺亦陵三創(chuàng)，矢鏃中左肩不得出，欽察惜其驍勇，取死囚二人，刲其肩，視骨節(jié)淺深，知可出，即為鑿其創(chuàng)，撥鏃出之，匣刺神色不為動(dòng)”；“世詛過故馬潼，得足疾?！?許)因幀入視”，“道祖即位，錄前勞，授榮祿大夫、提點(diǎn)太醫(yī)院事”；“睦歡力戰(zhàn)連中三矢、仆城下，太宗見而憐之，命軍校拔其矢，縛牛剖其腹，裸而內(nèi)諸牛腹中，良久乃甦，”（宋濂《元史》卷123、135、150、157、162、165、168、169，中華書局校點(diǎn)本1974），以上所引八條史料可以說明在元代外科急救技術(shù)有其明顯的特點(diǎn)。例如其中三例使用剖牛腹去內(nèi)臟，將外傷并發(fā)休克的傷員納入牛腹腔的方法，既是一種能夠避免不良刺激的安全措施，更重要的是這一方法有著極好的保溫作用，可以促進(jìn)休克獲愈，特別在戰(zhàn)場條件下更屬難得。又如為了作好從肩關(guān)節(jié)拔除矢鏃，要求首先對同關(guān)節(jié)的解剖部位和相互關(guān)系作出科學(xué)的了解，然后對矢鏃所傷與應(yīng)如何采取正確方向的拔除方法，有一個(gè)科學(xué)的依據(jù)和精確的判斷，以提高成功的保證。

(二)外科疾病認(rèn)識(shí)與醫(yī)療手術(shù)：

此期外科學(xué)發(fā)展水平雖不甚高，但在契丹族、黨項(xiàng)族、女貞族及蒙古族政權(quán)的外科醫(yī)療手術(shù)水平方面，較其原有技術(shù)則有比較明顯的提高。

關(guān)于陰囊積水，金·張子和敘述說：“水疝其狀腎囊腫痛，陰汗時(shí)出，或囊腫而狀如水晶，或囊癢而燥出黃水，或按之作水聲……宜以遂水之劑下之，有漏針去水者，人多不得其法”。張氏關(guān)于水疝之論，明確指出其癥狀診斷“狀如水晶”，“銨之作水聲”，其治療技術(shù)強(qiáng)調(diào)了“有漏針去水者”（張子和《儒門事社》卷2，《四庫全書·醫(yī)家類》中醫(yī)古籍出版社影印，1986）。漏針，據(jù)考與《內(nèi)經(jīng)》所述之筒針類同，其設(shè)計(jì)實(shí)際上已與今之穿刺吸水在原理上很相近似。上述張氏的認(rèn)識(shí)應(yīng)該說在當(dāng)時(shí)已是高水平的，特別治療先用逐水法保守治療，不效后用穿刺針(漏針)放水，更是很先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)。

關(guān)于乳腺炎原因與防治方法，元·朱丹溪指出乳癰之發(fā)生是由于“竅不通而乳汁不得出”的關(guān)系，故在他防治措施上強(qiáng)調(diào)“初起應(yīng)忍痛揉，今稍軟吮令汁透，自可消散。失此不治，必成癰癤”。這些理論和防治方法都是符合科學(xué)原則的。

關(guān)于腫瘤之手術(shù)治療：張子和在敘述膠瘤時(shí)指出：“一女子未嫁年十八，兩手背皆有瘤，一類雞距，一類角丸，腕不能釧，向明望之如桃膠然，夫家欲棄之，戴人見之曰：在手背為膠瘤，在面部為粉瘤，此膠瘤也，以（钅非）針十字刺破，按出黃膠膿三兩匙，立平。瘤核更不再作，婚事復(fù)成，非素明者，不敢用此法矣”（張子和《儒門事親》卷8，中醫(yī)古集出版社影印，《四庫全書·醫(yī)家類》本，1986），按其所論是對腱鞘囊腫之比較嚴(yán)重者的正確記述，張氏的手法治療原則和方法都是比較科學(xué)的，故取得了良好的效果。又如危亦林在論述蒂小體大息肉瘤的治療時(shí)論述了系瘤法，即“用莞花根凈洗……搗取汁用線一條浸半日或一宿，以線系瘤，經(jīng)宿即落”（危亦林《世醫(yī)得效方》卷19，四庫全書本），此類手術(shù)在此期間的醫(yī)學(xué)著作中還有記述，且其簡便易行并能獲得較好療效而對明清有著較大的影響。

關(guān)于咽部異物(銅錢)的剔除術(shù)與醫(yī)療器械設(shè)計(jì)：《儒門事親》載“一小兒誤吞一錢，在咽中不下，諸醫(yī)皆不能取，亦不能下，戴人熟思之，忽得一策，以凈表紙，令卷實(shí)如筷，以刀綜橫亂割其端，作鬅鬙之狀，又別取一筷，縛針鉤于其端，令不可脫，先下咽中，輕提輕抑一探之，覺鉤入于錢竅，然后以紙卷納之咽中，與鉤尖相抵，覺鉤尖入紙卷之端，不礙肌肉，提之而出?！保◤堊雍汀度彘T事親》卷7，四庫全書本），張氏鉤取咽中銅錢的器械設(shè)計(jì)和方法要領(lǐng)等是很科學(xué)的，惜未得到推廣改進(jìn)和發(fā)展。元·齊德之為了瘡瘍深處給藥，他創(chuàng)造了與現(xiàn)代注射器相似的銀制筒子針。指出：“用錠子法匠，以銀作細(xì)筒子一個(gè)，約長三寸許，隨針下至瘡?fù)刺?，?fù)以細(xì)銀絲子內(nèi)藥于筒內(nèi)，推至痛處”（齊德之《外科精義》卷下，四庫全書醫(yī)家類，中醫(yī)古籍出版社，1986），結(jié)合張子和創(chuàng)漏針穿刺放陰囊積水，不難看出金元時(shí)期醫(yī)家在創(chuàng)制外科醫(yī)療器械方面的思想還是十分活躍的。

(三)外科手術(shù)、麻醉與止血：

關(guān)于外科手術(shù)，《世醫(yī)得效方》“正骨金鏃科·秘論”，載“肚皮裂開者，用麻縷為線，或捶桑白皮為線，亦用花蕊石散傅線上，須用從里重(層)縫肚皮，不可縫外重皮，留外皮開，用藥滲待生肉”，其方法、步驟和要求的科學(xué)性又比隋代巢元方有所改進(jìn)和提高，外科手術(shù)成功率的高低，與麻醉效果有著密切的關(guān)系，此期對麻醉術(shù)的發(fā)展，主要表現(xiàn)在用藥量同麻醉深度間關(guān)系的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了個(gè)體不同耐量之差異、出血多少間的差異，如危亦林所論述：“先用麻藥服，待其不識(shí)痛處，方可下手?；蚍舐椴坏梗杉勇恿_花及草烏五錢，用好酒調(diào)些少與服，若人如酒醉，即不可加藥。被傷者有老、有幼、有無力、有血出甚者，此藥逐時(shí)相度入用，不可過多。亦有重者，若見麻不倒者，又旋添些，更未倒。又添酒調(diào)服少許，已倒，便住藥，切不可過多”。由于手術(shù)創(chuàng)傷、出血等刺激會(huì)引致病人虛脫、休克等，他強(qiáng)調(diào)必須給于病人“用鹽湯或鹽水與服立醒”，這是一個(gè)十分重要的創(chuàng)見。

外科手術(shù)成功率的高低，還與止血技術(shù)有密切關(guān)系，前代明確強(qiáng)調(diào)用于手術(shù)中止血并不多見；危亦林所記述的捆扎止血與現(xiàn)代的在出血近端處捆扎以斷血源的止血完全相同。捆扎，外敷收斂力很強(qiáng)的龍骨、血竭等末，以及縫合等三種技術(shù)都有著比較可靠的止血效果。雖然并未說明用于外科手術(shù)中，但手術(shù)中出血用之應(yīng)當(dāng)說是意料之中的事。危亦林同時(shí)還記載了藥物壓迫止血法，他用“葶麻揉令極軟，覆在傷處，縛定止血”。所有上述有效止血技術(shù)的臨床應(yīng)用，共同為此期外科手術(shù)中止血?jiǎng)?chuàng)造了比較好的條件，對外科手術(shù)特別是較大創(chuàng)傷治療的成功增加了更多的保證。

此外，關(guān)于腹股溝斜疝《儒門事親》的論述則頗有見地，指出：“狐疝，其狀如瓦，臥則入小腹，行立則出小腹入囊中……今入帶鉤鈐是也”（張子和《儒門事親》卷土重來《四庫全書·醫(yī)家類》，中醫(yī)古籍出版社影印，1896）。所謂“鉤鈐”，即用鐵絲之類編制的疝氣帶(罩)。江蘇遼陰明墓出土的銀絲編制的疝氣罩，可能正是金·張于和所記的“鉤鈐”，或是其改進(jìn)與發(fā)展。

皮膚病認(rèn)識(shí)水平提高：金元醫(yī)家的學(xué)術(shù)爭鳴和創(chuàng)新精神，也促進(jìn)祖國醫(yī)學(xué)有關(guān)皮膚病的理論與實(shí)踐，在不少方面別開生面，診斷或治療水平進(jìn)一步提高，并給后世產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

金·完素倡“主火論”，擴(kuò)大了火熱病的范圍，許多皮膚疾患的發(fā)病機(jī)理，也以此闡發(fā)。

金元醫(yī)家所創(chuàng)的許多新方劑，極大地豐富了中醫(yī)皮膚科的治療學(xué)內(nèi)容，如李東垣之龍膽瀉肝湯用于治療肝經(jīng)濕熱下注所引起的陰腫、陰癢、陰濕等陰部皮炎濕疹類疾患，李氏普濟(jì)消毒飲治療頭面部風(fēng)熱疫毒如丹毒?！兜は姆ā分钌⑴c《世醫(yī)得效方》所載蒼術(shù)散，組成及主治相同，清熱燥濕，用以治療下部濕瘡等，沿用至今，效果明顯。

膿皰瘡：《丹溪心法》論及外科用藥法時(shí)曾謂：“膿窠瘡治熱燥濕為主?！辈⒄f：“瘡有三種，膿泡瘡，治熱為主?！边@是此一病名的首次見載。在《千金要方》有“風(fēng)熱毒”、“洪燭瘡”之描述頗似本病。明·汪機(jī)《外科理例》用的名稱也是膿泡瘡，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)化膿性皮膚病膿皰瘡。