《中國(guó)醫(yī)學(xué)通史》 五、骨傷科

金元時(shí)期，政府設(shè)“正骨兼金鏃科”，進(jìn)一步確立骨傷科在醫(yī)學(xué)的重要地位。這時(shí)期《永類鈐方》、《世醫(yī)得效方》和《回回藥方》有關(guān)正骨的論述，反映了骨傷科在診斷治療學(xué)方面都取得了重大的發(fā)展。

(一)創(chuàng)防診療技術(shù)的進(jìn)步：《回回藥方》依據(jù)傷口的形狀、深淺、損傷肌肉筋骨的程度把外傷分為十等?！队李愨j方》介紹喉外傷、陰囊外傷和腹部外傷腸出清創(chuàng)縫合技術(shù)，主張用“曲針”桑白皮線縫合；特別介紹診斷外傷腸穿孔，認(rèn)為“不可治”?！痘鼗厮幏健诽岢鰬?yīng)用“止血帶”的止血法，謂：“將傷的一體離傷稍遠(yuǎn)處拴，此體比別體要放高(抬高傷肢)，令血來的力不能到傷處。拴系的方法：從傷的一體稍遠(yuǎn)處拴，將帶子自傷處往后緊纏去，復(fù)纏回拴定，則血流可止?！?/p>

(二)骨折脫位治療技術(shù)成就：這一時(shí)期對(duì)人體頭部、胸背部、脊椎、四肢的骨折和脫位的診斷、分類、治療都有所論述。其中脊椎、肱骨骨折復(fù)位和髕骨骨折固定等創(chuàng)造了新的方法。

關(guān)于骨折脫位的診斷分類，危亦林將四肢骨折和關(guān)節(jié)脫位、歸類為“六出臼，四折骨”，“六出臼”指四肢肩、肘、腕、髖、膝，踝六大關(guān)節(jié)脫位，“四折骨”指肱骨，前臂骨、股骨和脛腓骨四大長(zhǎng)骨干骨折。危亦林強(qiáng)調(diào)在診斷骨折時(shí)要觸摸辨別骨移位的方向；首次記載肩關(guān)節(jié)有前上方脫位和盂下脫位兩大類型。還指出足踝部骨折脫位有內(nèi)翻和外翻兩大類型。《世醫(yī)得效方》所描寫的時(shí)關(guān)節(jié)的部位、腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)部位的損傷，就包括這些部位的骨折脫位?！痘鼗厮幏健访枋隽斯钦塾线^程和四肢骨折愈合的日程：指出兒童骨折容易愈合是由于其生長(zhǎng)發(fā)育能力較成人旺盛之故。認(rèn)為影響骨折愈合的原因有四個(gè)方面，即外洗過多、去除固定過早、活動(dòng)過早及飲食不當(dāng)?shù)?。其中去除固定過早和活動(dòng)不合理，現(xiàn)代臨床視為引起骨折延緩愈合或不愈合的因素。對(duì)骨折的治療，《回回藥方》也是用復(fù)位、外固定相內(nèi)外用藥的方法。書中多處提出治療骨折之方法：“一者扯拽，二者拴縛。拴者且至兩邊相合還(回)舊跡。”這一時(shí)期對(duì)人體各部位骨、關(guān)節(jié)損傷脫位的診斷和治療技術(shù)均有不同程度的進(jìn)步，現(xiàn)分述如下：

頸椎骨折脫位?！端愨j方》首次記載指出：“凡捽進(jìn)頸骨，用手巾一條，繩一莖，系與枋上，垂下來，以手巾兜縛頦下，系于后腦絞繞接繩頭卻以瓦罌一個(gè)五、六寸高，看捽入淺深，斟酌高低，令患人端正坐于其罌，令伸腳坐定。醫(yī)用手采捺平正，說話不覺，以腳踢去罌子?！贝硕殿i坐罌法是一種牽引快速?gòu)?fù)位，現(xiàn)代雖不用，但其運(yùn)用類似四頭帶牽引復(fù)位，卻是醫(yī)學(xué)史上首創(chuàng)。法國(guó)的格利森(G1issor)到1677年才應(yīng)用類似的懸吊帶處理頸椎損傷?！队李愨j方》還介紹使傷員臥位，醫(yī)者用雙手牽頭，兩足踏傷員雙肩以對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位頸椎骨折?！痘鼗厮幏健氛J(rèn)為，損傷在脖項(xiàng)骨節(jié)上死尤速”也用牽引復(fù)位法治療。對(duì)腰椎骨折，《永類鈐方》記載腰椎骨折，提出令傷員俯臥，雙手攀門板上緣，醫(yī)者將兩腳抬起牽引，另一醫(yī)者用手按壓局部的”攀門撥伸法”復(fù)位。這是醫(yī)學(xué)史上最早應(yīng)用過伸法復(fù)位脊柱骨折的記錄?！痘鼗厮幏健穭t認(rèn)為復(fù)位后應(yīng)“令病人仰臥，以一硬枕放脊梁上”治療，可視為現(xiàn)代“腰背枕墊法”的濫觴，并較正確描述了脊椎骨折合并脊髓損傷所致的完全截癱和不完全性截癱的癥狀表現(xiàn)。

《回回藥方》介紹整復(fù)脊椎骨折的方法有三種，第一種即李仲南的“攀門拽伸法”。第二種方法是介紹“先賢卜忽刺(喇)忒”的方法，即讓病人俯臥床上，用布帶交叉十字繃上半身和下半身，各繃于一本棒上，然后把病人扛抬起，醫(yī)者用手按壓脊椎局部或“放膽立病人脊背上用力蹴其骨入本處?！边@種“扛抬按壓法”，19世紀(jì)英國(guó)外科大師托馬斯氏(H.O Thomas，1843～1891)曾推薦使用，因此近代西方譽(yù)為“托馬斯氏法”，第三種方法是讓病人俯臥于床上，用一塊木板橫跨于受傷脊背，一頭固定于墻壁，后用力按壓另一頭木板使骨折復(fù)位，骨折復(fù)位后，《回回藥方》也主張用木板一塊置于脊柱包扎固定，后世稱“腰柱”固定法，原理與危亦林的腰圍夾板法相同。此外《回回藥方)首次描述了尾錐骨折，并創(chuàng)造性運(yùn)用“以中指入谷道摸其骨，用力按其本處”以復(fù)位，還主張：“可少與飲食，庶免大便多去有傷病處”，這些治法和觀點(diǎn)都是十分科學(xué)的，對(duì)今天臨床還有實(shí)用價(jià)值。

肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位法，危亦林用“杵掌坐凳法”和“架梯法。”其復(fù)墮原理類似藺道人的“靠背椅式”法。肩關(guān)節(jié)脫位《回回藥方》介紹有三種新的復(fù)位法：一是“手牽足蹬法”，二是“入掮法”，是醫(yī)者把傷員傷肢置與肩上，使肩部頂住傷員肩腋下，然后把傷員掮起以復(fù)位。第三鐘方法類似現(xiàn)代所稱的“科克爾氏法”(Kochers 1870)，還主張對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后用“十”字繃帶固定，這種繃帶固定法，到19世紀(jì)法國(guó)人繼爾浦(Velpeau，1795～1867)提倡應(yīng)用而被人命名為“維爾浦繃帶”，對(duì)于產(chǎn)傷所致的嬰兒肩關(guān)節(jié)脫位，《回回藥方》也有記載，并主張用上述的徒手法整復(fù)。

《永類鈐方》介紹治療“兩肩……若骨腦義出”即肱骨外科頸骨折移位，“用布袋腕系在前，如出在后，腕系在背后；若左出折向右肱，右出折向左肱骨即入。接左摸右髻，接右摸左髻?！队李愨j方》不僅首次把肱骨外科頸骨折分為內(nèi)收型和外屈型，同時(shí)還介紹了至今仍在應(yīng)用于臨床的內(nèi)收、后伸、外屈糾正成角移位的復(fù)位固定法。危亦林的“手臀出臼”，包括了肘部的骨折，諸如肱骨髁上骨折等。危亦林有關(guān)“手臂出臼”的記錄，實(shí)際上是肱骨髁上骨折在骨科治療史的最早記載。對(duì)肱骨髁上骨折伸直單側(cè)夾板固定法，有利于骨折的愈合，且嚴(yán)重的尺偏或撓偏移位，可望部分糾正。

《永類鈐方》介紹用“粘膝法”鑒別診斷髖關(guān)節(jié)的前、后脫位，認(rèn)為“以患人膝比并之，如不粘膝，便是出向內(nèi)，如粘膝不能開便是出向外，”髖關(guān)節(jié)前后脫位分型診斷法——“粘膝征”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為艾利氏征，卻是二十世紀(jì)才報(bào)導(dǎo)的。對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位，危亦林已認(rèn)識(shí)到髖關(guān)節(jié)是桁臼關(guān)節(jié)，應(yīng)用懸吊復(fù)位法。《回回藥方》介紹整復(fù)髖關(guān)節(jié)脫位的方法有三：一是“懸吊法”；一是在“手牽足蹬法”基礎(chǔ)上加用布帶牽引上半身和患肢；一是對(duì)前脫位采用內(nèi)收患肢的方法復(fù)位。此“內(nèi)收法”是李仲南首創(chuàng)。

股骨干骨折：《回回藥方》記載了股骨、髕骨、脛腓、足腰部骨、跟骨、趾骨等骨折和膝關(guān)節(jié)脫位所介紹的復(fù)位法都是牽引，揣捏復(fù)位；還對(duì)股骨干提出了雙膝間加一枕繃扎和健肢一起固定。對(duì)髕骨骨折發(fā)明了抱膝圈固定法?！队李愨j方》記錄髕骨骨折，提出半屈曲位復(fù)位并用“竹箍”即竹圈固定，此法至今還應(yīng)用于臨床。同時(shí)，《永類鈐方》在描寫膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)，首次提出“用針刀去血”，這方法是科學(xué)的。至今臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)外傷血腫還主張抽吸關(guān)節(jié)腔的積血，以防止關(guān)節(jié)粘連，對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位，危亦林記錄了膝關(guān)節(jié)脫位，認(rèn)為“手臂肘出臼同”，指出復(fù)位后不應(yīng)固定。

足踩關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位法：《世醫(yī)得效方》記載了足跟骨折脫位，指出有內(nèi)翻和外翻兩種類型。介紹應(yīng)用牽引，反向復(fù)位的方法。

骨折脫位的治療：除了手法復(fù)位外《永類鈐方》還輯錄了《理傷續(xù)斷方》部分內(nèi)容以及當(dāng)時(shí)用活血化瘀、補(bǔ)腎健骨的方藥治療骨折創(chuàng)傷，危亦林十分強(qiáng)調(diào)骨折脫位復(fù)位固定后的活動(dòng)，如他對(duì)肘關(guān)節(jié)復(fù)位固定后，提出“不可放定，或時(shí)又用拽屈拽直，此處筋多，吃藥后若不屈直，則恐成疾，日后曲直不得?！敝委熛リP(guān)節(jié)也指出：“服藥后，時(shí)時(shí)用屈，不可定放。”(均見《世醫(yī)得雙方》卷18)以免關(guān)節(jié)鉆連。