如何對(duì)待鈣在骨質(zhì)疏松防治中的不同觀點(diǎn)

鈣劑為骨健康所必需的觀點(diǎn)得到一致認(rèn)可,而鈣劑是否對(duì)骨質(zhì)疏松癥防治有用卻受到爭(zhēng)議。1960年Nordin的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),飲食缺鈣可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,此后流行病學(xué)研究結(jié)果也支持缺鈣可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,從此改變了鈣在骨質(zhì)疏松中的地位。但時(shí)至今日,鈣對(duì)骨質(zhì)疏松療效問(wèn)題仍存在不同意見(jiàn),討論各方觀點(diǎn)將有助于鈣劑的合理應(yīng)用。

有關(guān)鈣需要量的不同觀點(diǎn)

目前尚無(wú)直接測(cè)定鈣攝入量的合適方法,因此,有關(guān)鈣攝入的需要量都是推測(cè)性的。鈣需要量的最恰當(dāng)定義莫過(guò)于能使骨折發(fā)病率降至最低的鈣攝入量。以骨折為終點(diǎn)的干預(yù)研究常需較多研究對(duì)象,而且也只能評(píng)估1或2個(gè)鈣劑量,因而不能涵蓋鈣攝入量的上下限范圍。眾多研究已經(jīng)明確了骨質(zhì)丟失與骨折危險(xiǎn)性的連鎖關(guān)系,因此應(yīng)用骨密度改變的縱向研究來(lái)估計(jì)鈣需要量是一種十分有用的方法。鈣平衡研究也能為鈣需要量提供主要依據(jù)。臨床用來(lái)評(píng)估鈣攝入量的指標(biāo)有:(1)最大鈣存量,即美國(guó)食品和營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)根據(jù)人體鈣平衡試驗(yàn)中“最大鈣存留”提出的鈣適宜攝入量(RT);(2)膳食參考攝入量(EAR);(3)推薦膳食供給量(RDA);(4)適宜攝入量(AI)和(5)可耐受最高攝入量(UL)等。

各國(guó)制定的鈣膳食供給量(RDA)有很大差別,反映了科學(xué)評(píng)估的不確定性。這種差別也必然影響鈣劑對(duì)骨質(zhì)疏松療效的差異及不確定性。自42年前世界糧農(nóng)組織(FAO)和世界衛(wèi)生組織(WHO)提出鈣RDA為500mg/天以來(lái),各國(guó)不斷提高至800~1000mg/天,后來(lái)有所降低,但近年又有增加,如澳大利亞為800mg/天,英國(guó)為700mg/天。由于99%鈣存在骨骼中,因此鈣的需求量很大程度上取決于骨骼需求量。最合適的攝鈣量應(yīng)與個(gè)體消耗水平相當(dāng),為成人獲得最高骨峰值、維持成人骨量以及在老年期最大限度減少骨丟失所需的鈣攝入量。1994年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)公布的成年男性及雌激素充足65歲以下婦女的RDA為1000mg/天,65歲以上者為1500mg/天。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)定為800mg/天。

但上述RDA僅適用于西方國(guó)家。因?yàn)槲魇斤嬍持械鞍踪|(zhì)和鹽攝入過(guò)多,對(duì)鈣的需求量較高,例如攝入40g動(dòng)物蛋白可增加40mg尿鈣排泄,2.3g鹽亦有同等排鈣作用。在攝入動(dòng)物蛋白少于20g/天或鈉1.15g/天的國(guó)家或地區(qū),鈣的平均需要量為480mg。

鈣劑對(duì)骨質(zhì)疏松防治作用的不同觀點(diǎn)

針對(duì)單純補(bǔ)鈣(不附加補(bǔ)充維生素D)對(duì)骨質(zhì)疏松的防治作用,基本存在二種不同觀點(diǎn):

1.有效論:Shea綜合了1966年后單純補(bǔ)鈣防治骨質(zhì)疏松的66篇報(bào)道。研究對(duì)象均為至少停經(jīng)6個(gè)月的45歲以上女性,鈣補(bǔ)給量>400mg/天,維生素D維持量<400IU/天,隨訪治療>2年。符合循證醫(yī)學(xué)原則可被列入薈萃分析的僅15篇,共1806例(鈣劑組953例)。分析顯示,鈣劑組骨密度較治療前顯著增加,全身總骨密度增加2.05%(P=0.03),腰椎部位骨密度治療2年時(shí)增加1.66%(P<0.01),治療3年時(shí)增加1.13%(P=0.07),髖部骨密度增加1.64%(P<0.01),橈骨遠(yuǎn)端部位骨密度增加1.91%(P=0.02),椎體骨折相對(duì)危險(xiǎn)為0.77(95%CI為0.54~1.09),提示鈣治療可降低椎體骨折危險(xiǎn),而對(duì)非椎體骨折危險(xiǎn)則無(wú)明顯作用。

2.無(wú)效論:Hosking觀察了飲食攝鈣同時(shí)小量補(bǔ)鈣的人群,按鈣攝入總量將其分成<670mg/天、670~1220mg/天和>1022mg/天三組,觀察2年后椎體、髖部、總體和前臂的骨密度,結(jié)果顯示高鈣攝入并不阻止早期絕經(jīng)后婦女的骨丟失,其他研究者也有類似報(bào)道。

鈣聯(lián)合維生素D防治骨質(zhì)疏松的臨床觀察也發(fā)生類似現(xiàn)象。有效論的最有力支持來(lái)自法國(guó)護(hù)理院的4年臨床試驗(yàn),聯(lián)合治療降低髖部和非椎體骨折率。其他一些研究也得出類似結(jié)果。

英國(guó)諾丁漢大學(xué)和牛津大學(xué)曾發(fā)表一項(xiàng)英國(guó)經(jīng)濟(jì)評(píng)估報(bào)告,報(bào)道了居民接受鈣劑1000mg/天和維生素D800IU/天治療對(duì)降低跌倒和骨折的效用。結(jié)果顯示,該治療可降低保健費(fèi)用,延長(zhǎng)生命,防止骨折發(fā)生,減少住院及床位費(fèi)等。結(jié)論是給市民常規(guī)提供鈣和維生素D可顯著降低家居老人的跌倒和骨折。無(wú)效論者則有Grant等的研究,在5292例70歲以上老人(老年婦女占85%)中分別觀察了24個(gè)月和62個(gè)月,補(bǔ)鈣組與非補(bǔ)鈣組新發(fā)骨折發(fā)生率并無(wú)差異。

3.出現(xiàn)結(jié)論差異的可能原因是各研究設(shè)計(jì)很不一致:如鈣劑補(bǔ)給量(500mg~1200mg/天)、鈣劑劑型(碳酸鈣、枸櫞酸鈣、葡萄糖酸鈣)、入選病人年齡(平均年齡53±4歲和84±6歲)、基礎(chǔ)攝鈣量(400mg/天和1000mg/天)、絕經(jīng)期年限(絕經(jīng)期≤5年和≥10年)、維生素D攝入量、繼發(fā)性PTH增高存在與否、臨床試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)(一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防)和失訪率(2年失訪率小至8.6%,大到32%)等。

目前的共識(shí)

1.有限性:眾多單純補(bǔ)鈣臨床試驗(yàn)在肯定鈣劑有效性時(shí),都認(rèn)為對(duì)提高骨密度有正性作用,但作用微弱。降低骨折率僅限于椎體骨折,對(duì)非椎體骨折無(wú)效。無(wú)論臨床試驗(yàn)是否顯示有效,都不否定在骨質(zhì)疏松防治時(shí)應(yīng)充分?jǐn)z入鈣。

2.鈣是維護(hù)骨骼健康的重要營(yíng)養(yǎng)素,更是骨質(zhì)疏松患者的重要營(yíng)養(yǎng)素。在整個(gè)生命期骨重建過(guò)程中,鈣是骨質(zhì)形成期的必需元素。在青年期,鈣對(duì)骨峰形成和骨骼維護(hù)至關(guān)重要。在成年人和老年人尤其是絕經(jīng)后婦女,骨量丟失就是骨鈣丟失,髖部骨折婦女的總鈣丟失可達(dá)50%。鈣對(duì)老年人尤其是骨質(zhì)疏松患者有益。

3.鈣劑無(wú)法降低絕經(jīng)早期(絕經(jīng)<5年)婦女的骨丟失,只對(duì)絕經(jīng)后晚期婦女(絕經(jīng)>6年)有更大效果。缺鈣會(huì)加重絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松或絕經(jīng)后雌激素缺乏時(shí)的骨快速丟失,而補(bǔ)鈣則可減緩骨丟失。

4.重要組織機(jī)構(gòu)的觀點(diǎn)有:(1)歐盟營(yíng)養(yǎng)和礦物質(zhì)指導(dǎo):鈣是骨峰值發(fā)育的主要決定因素,能減緩年齡相關(guān)的骨丟失;(2)WHO:鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施,不能單獨(dú)作為骨質(zhì)疏松的治療藥物,僅作為基本輔助藥物;(3)NIH:鈣是提高骨峰值和防治骨質(zhì)疏松的重要營(yíng)養(yǎng)素;(4)FDA:作為食品補(bǔ)充,不作為藥物管理,推薦與骨松治療藥物聯(lián)用;(5)加拿大:適當(dāng)?shù)拟}和維生素D攝入和補(bǔ)充是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施和輔助治療用藥,不作為單獨(dú)治療藥物。

5.鈣元素的效果評(píng)估應(yīng)謹(jǐn)慎。鈣可降低骨轉(zhuǎn)換,但不能阻止每個(gè)骨重建單位成骨和破骨的不平衡狀態(tài)。骨密度對(duì)鈣的反應(yīng)呈非線性。治療早期骨量短暫增加,此與降低新的骨重建部位激活有關(guān),而原有重建單位的骨形成仍然繼續(xù),充填吸收腔隙。由于骨轉(zhuǎn)換是一個(gè)緩慢過(guò)程,尤其是完成最后的礦化階段需要數(shù)年。

6.對(duì)各種鈣源腸鈣吸收率的評(píng)估仍然需要應(yīng)用經(jīng)典的平衡試驗(yàn)。以往鈣平衡研究致力于確定“0”平衡點(diǎn),即鈣攝入量既不丟失也不增加或特異地指骨骼的平衡。機(jī)體99%的鈣存在于骨骼中,忽略汗液中的鈣丟失,易造成任何攝入量均能保持正常平衡的假象。平常飲食下,無(wú)論鈣攝入多寡,鈣丟失不會(huì)低于150mg/天,尿鈣決不低于100mg/天,皮膚丟失40mg/天?！?”點(diǎn)平衡研究對(duì)老年人而言尚有缺陷,因?yàn)橛心挲g相關(guān)的骨礦物丟失。僅僅通過(guò)一定量的飲食鈣攝入而保持成人骨量穩(wěn)定的可能性極小。從防治的角度,鈣的最佳攝入量并不是“0”點(diǎn)平衡攝入量,而是確保最大鈣潴留于骨骼時(shí)的攝入量。

7.動(dòng)物的鈣吸收率不等于人體的鈣吸收率。盡管動(dòng)物和人體對(duì)不同來(lái)源鈣的吸收有相似規(guī)律,但吸收率的數(shù)值并不相同。以碳酸鈣為例,人體吸收率在30%左右,而大鼠的吸收率隨攝入劑量不同可從30%到90%以上。因此不能將動(dòng)物吸收率來(lái)表示人體的吸收率。

8.足夠劑量補(bǔ)鈣能矯正缺鈣引起的繼發(fā)性甲旁亢。健康成人,在低鈣飲食時(shí)新的骨重建單位激活頻率增加和骨轉(zhuǎn)換增加,而在高鈣飲食時(shí)骨轉(zhuǎn)換下降,其機(jī)制主要與鈣調(diào)節(jié)激素變化有關(guān)。

9.對(duì)鈣的需求取決于骨基質(zhì)合成的速率,而并不是鈣的利用度。骨的形成即骨基質(zhì)的形成和礦化過(guò)程是有限的,而鈣只有在骨基質(zhì)礦化時(shí)才能貯存。因此,攝入的鈣,在達(dá)到最大滿足骨基質(zhì)形成的速率及其礦化過(guò)程時(shí),則為最大鈣潴留量,再增加鈣的攝入也不會(huì)再增加鈣的潴留,并且對(duì)骨骼無(wú)益,只會(huì)導(dǎo)致對(duì)鈣的吸收率降低和鈣的排泄增加。在最大鈣潴留量達(dá)到之前,骨量的積聚與鈣的攝入量呈線性關(guān)系,到達(dá)鈣最大潴留量后,骨量的積聚不再受鈣攝入量的影響而受其他因素的限制。