GERD藥物治療進(jìn)展

胃食管反流性疾病（GERD）最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是胃部燒灼感和反酸，一般治療目標(biāo)為緩解或消除癥狀，而對(duì)糜爛性食管炎，治療目標(biāo)則應(yīng)包括使食管炎愈合；對(duì)食管狹窄并發(fā)癥，則需要進(jìn)行強(qiáng)有力的抑酸治療，以預(yù)防狹窄的復(fù)發(fā)。更應(yīng)值得重視的是，一旦GERD得到控制，應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)木S持治療。藥物治療GERD將近有30年歷史，現(xiàn)將近年取得的進(jìn)展簡(jiǎn)述如下。

抑酸治療

雖然胃酸分泌過(guò)多并非該病的主要原因，GERD患者的抑酸治療也非常重要，目前常用的藥物主要是H2受體阻滯劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。

常用的H2RA藥物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼查替丁等，這些藥物的使用較過(guò)去傳統(tǒng)的使用抗膽堿藥、抗酸藥及改變生活習(xí)慣等治療方法，有了重大進(jìn)展。為了有效地治療GERD，H2RA每天必須應(yīng)用2次。臨床實(shí)踐證實(shí)，不論是增加劑量還是增加用藥次數(shù)，都可能更加有效地控制反流癥狀，使食管炎愈合。一項(xiàng)研究顯示，法莫替丁40毫克，每天兩次，共12周，食管炎的愈合率為69％；而法莫替丁20毫克，每天兩次，食管炎的愈合率僅為54％。在劑量相當(dāng)?shù)那闆r下，四種H2RA治療效果差異不明顯。H2RA臨床應(yīng)用非常安全，其副作用較輕，發(fā)生率約為4％，具有可逆性。西米替?。ɡ啄崽娑〈沃┛筛淖儽酵子⑩c、普魯卡因酰胺、茶堿類(lèi)和華法令等藥物的血清濃度水平，但另兩種H2RA與上述藥物不發(fā)生相互作用。

PPI目前有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑和雷貝拉唑等，其抑酸作用較H2RA更強(qiáng)。小劑量奧美拉唑（20毫克/天）已顯示出比安慰劑和標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA更為有效。研究報(bào)道，療程4～8周的奧美拉唑治療GERD癥狀緩解率為83％（71％～96％），食管炎愈合率為78％（62％～94％），不僅使GERD癥狀緩解率和食管炎愈合率最高，而且癥狀緩解最迅速，食管炎愈合也最快。標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI似乎并不導(dǎo)致胃呈無(wú)酸狀態(tài)，有證據(jù)表明，即使在大劑量奧美拉唑（40毫克，每日2次）的情況下，仍偶有患者持續(xù)分泌胃酸，癥狀緩解（特別是Barrett食管患者）并不能保證酸被完全抑制。大劑量應(yīng)用PPI時(shí)應(yīng)分次于餐前服用，每天兩次用藥患者更為重要，否則會(huì)降低療效。在兩項(xiàng)較大系列的研究中，蘭索拉唑30毫克/天和奧美拉唑20毫克/天的療效相當(dāng)。雷貝拉唑20毫克/天和同等劑量的奧美拉唑，兩者在癥狀緩解和食管炎愈活方面作用均相當(dāng)。臨床已證實(shí)，PPI長(zhǎng)期應(yīng)用的患者血清胃泌素水平程度增加并不具有重要的臨床意義。雖有研究發(fā)現(xiàn)胃泌素水平升高更易感染幽門(mén)螺桿菌（HP），但對(duì)大多數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用，PPI治療的GERD患者來(lái)說(shuō)，并不主張進(jìn)行HP的篩查和治療。PPI除可對(duì)GERD提供最佳初始愈合性治療外，也可作為維持治療藥物，達(dá)到最高癥狀緩解率。

促動(dòng)力藥

GERD是一種以下食管括約肌功能不全、食管廓清能力下降及胃排空延遲為特點(diǎn)的動(dòng)力障礙性疾病。過(guò)去曾應(yīng)用中樞性多巴胺拮抗劑甲氧氯普胺治療GERD，但易發(fā)嗜睡、易激惹、錐體外系反應(yīng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，限制了它在臨床上的使用。多潘立酮是一種外周多巴胺拮抗劑，較好的胃動(dòng)力藥，但治療GERD作用的研究結(jié)論卻出現(xiàn)了模棱兩可。

西沙必利則可增加下食管括約肌壓力和蠕動(dòng)幅度以及加速胃排空等作用，因而治療GERD是較好的促動(dòng)力藥。西沙必利（10毫克，每天4次）在緩解癥狀和食管炎愈合方面的效果可與西米替?。?00毫克，每天4次）或雷尼替?。?50毫克，每天兩次）相媲美。西沙必利還適用于GERD而行胃底折疊術(shù)所致的食管蠕動(dòng)減弱者，有報(bào)道用西沙必利（20毫克，每天兩次，療程6個(gè)月）可顯著改善該病患者的食管蠕動(dòng)情況。西沙必利主要副作用為腹瀉、腹痛等消化道表現(xiàn)，與甲氧氯普胺相比，中樞副作用非常罕見(jiàn)。研究顯示，西沙必利與某些細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝的藥物，如某些抗生素和抗霉菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)生心律失常和死亡，因而禁止與克拉霉素、紅霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、咪可康唑或三乙酰竹桃霉素等同時(shí)應(yīng)用。

聯(lián)合用藥及維持治療

治療GERD不主張聯(lián)合用藥，因治療益處少、費(fèi)用高、還可致嚴(yán)重副作用。如果確需聯(lián)用可選擇如下方案：雷尼替?。?50毫克，每天兩次）或奧美拉唑（20毫克，每天兩次）與西沙必利（20毫克，每天兩次）聯(lián)合應(yīng)用。某些難治性GERD可應(yīng)用奧美拉唑（20毫克，每天兩次）與雷尼替?。ㄋ胺?50毫克）聯(lián)合給藥。

大多數(shù)胃食管反流可通過(guò)藥物治療得到控制，但要長(zhǎng)期緩解癥狀則需維持治療。有資料顯示，經(jīng)用PPI治療得以控制的GERD，一旦停藥復(fù)發(fā)率可達(dá)75％～92％；復(fù)發(fā)性GERD經(jīng)PPI控制后，如再度停藥，則復(fù)發(fā)率為90％。臨床研究證實(shí)，全量PPI維持治療的效果優(yōu)于全量法莫替丁或雷尼替丁。某些初始用奧美拉唑治愈的患者，奧美拉唑（20毫克/天）維持治療的效果要優(yōu)于雷尼替?。?50毫克/天）維持治療。西沙必利也可作為某些GERD的維持治療藥物，在應(yīng)用抑酸初治成功者，西沙必利（20毫克，2次/天）維持治療僅適用于輕度食管炎的患者，對(duì)重癥患者則無(wú)效。有人認(rèn)為，西沙必利維持治療更適用于H2RA初治成功者。鑒于GERD通常為一慢性病，一旦癥狀得到控制，維持治療即成為關(guān)鍵問(wèn)題。