惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)支持治療——訪南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所江志偉副教授

惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)支持治療——訪南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所江志偉副教授

2004年11月19日

據(jù)臨床調(diào)查表明，惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為40%~80％，而由其導(dǎo)致的抗腫瘤治療耐受性下降等并發(fā)癥也有所增加。因此，惡性腫瘤患者接受營(yíng)養(yǎng)支持治療是提高生活質(zhì)量、改善抗腫瘤治療愈后效果的有效手段。但臨床大夫?qū)盒阅[瘤實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的意義、目的、方法尚存有不解之處。本文作者近日專訪了我國(guó)著名營(yíng)養(yǎng)支持治療專家，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所江志偉副教授。專家對(duì)這些問(wèn)題做了深入剖析。

——編者按

問(wèn)：如何評(píng)估惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況？

江志偉：醫(yī)生在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)、化療、放療的同時(shí)，應(yīng)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行篩選和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的患者。常見的方法包括一些客觀檢查：如測(cè)量血漿蛋白含量、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫功能、血生化指標(biāo)等；還應(yīng)觀察一些主觀指標(biāo)如患者體重的變化；還應(yīng)對(duì)其食欲、功能狀態(tài)、不良癥狀進(jìn)行詢問(wèn)。通過(guò)篩選及評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)已有營(yíng)養(yǎng)不良和存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者，以便制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案，同時(shí)通過(guò)不斷評(píng)估，可以評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果。

問(wèn)：對(duì)惡性腫瘤患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的目的是什么？

江志偉：惡性腫瘤病情的進(jìn)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，根據(jù)病情的不同發(fā)展階段，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的目的也有所不同。在積極抗腫瘤治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)發(fā)生；在晚期姑息治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持患者日常家居生活能力，改善其生活質(zhì)量。

營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營(yíng)養(yǎng)不良，通過(guò)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來(lái)改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā)揮改善患者預(yù)后的作用。因此，營(yíng)養(yǎng)支持療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)側(cè)重于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì)量的變化，以及對(duì)住院日、并發(fā)癥、毒副反應(yīng)等短期指標(biāo)的改進(jìn)方面，而不適于采用對(duì)生存率、死亡率等遠(yuǎn)期指標(biāo)的觀察。

問(wèn)：惡性腫瘤患者應(yīng)選擇何時(shí)接受營(yíng)養(yǎng)支持治療？

江志偉：目前臨床上許多惡性腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持通常較晚，大多已到惡液質(zhì)或是終末期階段；或者在所有抗腫瘤治療手段已結(jié)束或不能繼續(xù)時(shí)，才考慮到使用營(yíng)養(yǎng)支持，而此時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，以致得出營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效的結(jié)論。如同所有的治療方法一樣，營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大效果。雖然營(yíng)養(yǎng)支持仍不作為抗腫瘤治療手術(shù)、化療、放療的常規(guī)輔助方法，但如果患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道毒副反應(yīng)明顯、存在胃腸道不能進(jìn)食狀態(tài)時(shí)，均是必須使用營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。目前的問(wèn)題是許多應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤患者，由于營(yíng)養(yǎng)狀況未被重視，沒有及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，而影響療效。腫瘤患者應(yīng)更多地進(jìn)行前瞻性、預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持治療。

問(wèn)：腫瘤患者應(yīng)選擇怎樣的營(yíng)養(yǎng)支持方式？

江志偉：腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)遵循營(yíng)養(yǎng)支持的一般原則。當(dāng)其胃腸道有功能且可以安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)是符合機(jī)體正常生理、可保護(hù)胃腸道屏障功能、價(jià)廉、使用方便。由于腫瘤患者大多免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群。因此，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法。在正常進(jìn)餐的間歇口服輔助營(yíng)養(yǎng)制劑，有助于手術(shù)、化療、放療患者的營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)。如果上述方法不能滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要，通過(guò)鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造口的方法，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持仍是一個(gè)好方法。腸外營(yíng)養(yǎng)支持適用于短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的患者。腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均是很好的方法，臨床上應(yīng)根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑。

問(wèn)：營(yíng)養(yǎng)支持是否會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)？

江志偉：目前此方面的研究還沒有肯定的結(jié)論。以往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，特別是使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的表現(xiàn)，而臨床研究沒有肯定的證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤生長(zhǎng)有促進(jìn)作用。相反，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)一些特殊性的免疫營(yíng)養(yǎng)物如N-3脂肪酸等，不僅抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)免疫功能，而且具有抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用。營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)研究所發(fā)現(xiàn)的特異性營(yíng)養(yǎng)底物具備的抗腫瘤作用，正逐漸受得人們的重視，也必將是腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)以后重點(diǎn)研究的方向之一。目前針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的影響還不是非常重要的問(wèn)題，需要特別加以關(guān)注的是營(yíng)養(yǎng)不良必將導(dǎo)致機(jī)體代謝、器官組織功能損害。這將大大影響腫瘤患者進(jìn)行化療、放療、手術(shù)等抗腫瘤治療的效果及預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善腫瘤患者的生活質(zhì)量、體力狀態(tài)具有重要的意義。

問(wèn)：營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證有哪些？

江志偉：癌癥患者都存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩選，其目的是發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者；營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥手術(shù)患者的常規(guī)應(yīng)用；對(duì)有中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥患者，在手術(shù)前7~14天實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可能有益，但評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的益處時(shí)應(yīng)考慮到營(yíng)養(yǎng)支持本身以及導(dǎo)致手術(shù)延遲所帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥化療患者的常規(guī)輔助措施；營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤的放療中常規(guī)應(yīng)用；營(yíng)養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療，同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題或預(yù)期長(zhǎng)時(shí)間不能消化或吸收營(yíng)養(yǎng)物的患者；終末期腫瘤患者通常不推薦使用營(yíng)養(yǎng)支持作為姑息性治療。

相關(guān)鏈接

之一：江志偉，博士學(xué)位，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普外研究所副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師，全軍普外專業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組組長(zhǎng)，2001年在黎介壽院士的指導(dǎo)下成立了全國(guó)第一家腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持病房，在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病機(jī)理及臨床治療領(lǐng)域，進(jìn)行了大量的研究及探索。

之二：臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療分為腸內(nèi)和腸外兩大類。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）系采用口服或管飼等方式經(jīng)胃腸道提供機(jī)體代謝所需的能量及營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式；腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是一種能起到人工胃腸作用、從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的治療措施。目前營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì)是由腸外向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式轉(zhuǎn)變，聯(lián)合EN和PN可能是將來(lái)的主要營(yíng)養(yǎng)支持方式。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持加入特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可以部分達(dá)到藥物治療的效果。