乙型肝炎相關(guān)性腎炎小兒

中醫(yī)病名

尿血，水腫。

定義及釋義

乙型肝炎病毒感染主要累及肝臟，稱乙型肝炎。乙肝病毒相關(guān)性免疫復(fù)合物尚可導(dǎo)致其他器官受累，腎臟是最常受累的臟器之一，稱為乙型肝炎相關(guān)性腎炎。

病 因

西醫(yī)病因

乙肝患者或乙肝病毒攜帶者并發(fā)腎損害的原因尚不十分清楚，可能與免疫復(fù)合物沉積于腎小球所致的免疫損傷有關(guān)。

病機(jī)探微

本病的發(fā)生系由于乙型肝炎病毒深伏于肝，入于血分，形成瘀毒。濕熱瘀毒互結(jié)，下注于腎，損及腎絡(luò)，絡(luò)損血溢，腎失封藏，從而導(dǎo)致蛋白尿、血尿。又因氣化不利，水液代謝失其常度，外溢肌膚，而見水腫。本病的病位在肝，日久殃及脾腎，終致肝、脾、腎三臟虧虛。清熱利濕，化瘀解毒為本病治療重點(diǎn)。

病理生理學(xué)

本病的病理類型很多，最常見的為膜性腎小球腎炎，其他可為系膜增殖性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性系膜增生、膜增殖性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性硬化及IgA腎病等。免疫病理可見腎小球毛細(xì)血管袢及系膜區(qū)HBsAg、HBeAg、IgM、lgG、IgA及C3的沉積。

人體感染乙肝病毒后，血清中先后產(chǎn)生HBcAb、HBeAb及HB-sAb，產(chǎn)生時(shí)間一般在感染后數(shù)月左右。在此之前，乙肝病毒可較長(zhǎng)時(shí)間處于游離狀態(tài)，易裂解。裂解的小分子與相應(yīng)抗體形成分子量相對(duì)較小的免疫復(fù)合物，而反復(fù)沉積于腎小球毛細(xì)血管袢，并激活補(bǔ)體，造成免疫損傷。

診 斷

中醫(yī)診斷

辨 證:

1.濕熱蘊(yùn)結(jié)

主證：面目及雙下肢浮腫明顯，身倦乏力，胸脅脹痛，腹脹納呆，口苦口粘，小便黃赤，大便溏而不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。

分析：本證多因肝失疏泄，濕熱留滯所致。濕熱交阻，氣化不利，故見水濕外溢，浮腫明顯。肝氣郁滯，故見胸脅脹痛。濕熱困脾，故見身倦乏力，腹脹納呆等癥。

2.肝腎陰虛

主證：顏面及雙下肢輕度浮腫，小便短赤，頭暈耳鳴，兩目干澀，口燥咽干，低熱盜汗，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃或膩，脈弦細(xì)。

分析：本證多因濕熱留戀，陰津耗傷所致。陰津不足，故見兩目干澀，口燥咽干。陰虛火旺而見低熱盜汗，頭暈耳鳴等癥。

3.氣陰兩虛

主證：面目浮腫，面色萎黃，少氣乏力，易感冒，自汗或盜汗，午后低熱或手足心熱，口干咽燥，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)或弱。

分析：本證多因濕熱久羈，耗氣傷陰所致。氣虛可見少氣乏力，自汗等癥。陰虛可見手足心熱，盜汗等癥。

4.脾腎陽(yáng)虛

主證：浮腫明顯，按之凹陷，甚者可伴有腹水，面色huang白，神疲乏力，畏寒肢冷，納呆便溏，舌嫩淡胖，脈沉細(xì)無(wú)力。

分析：本證多由于肝病殃及脾腎，致脾腎陽(yáng)虛所致。陽(yáng)虛水泛，故見浮腫明顯。陽(yáng)虛不能暖體養(yǎng)神，故神疲乏力，畏寒肢冷。脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失司，故見納呆便溏。

西醫(yī)診斷

癥 狀：1.血尿及蛋白尿：是本病最常見的癥狀，幾乎見于所有病例。多表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿

及鏡下血尿，常于常規(guī)體檢或因其他疾病查尿常規(guī)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)可因突發(fā)肉眼血尿而就

診。表現(xiàn)為腎病綜合征時(shí)可有大量蛋白尿。

2.水腫：較常見，多為輕度，少數(shù)可出現(xiàn)明顯水腫。

3.高血壓：少見，多為輕中度，個(gè)別晚期并發(fā)腎功能不全者可較為明顯。

4.肝炎表現(xiàn)：并存慢性肝炎時(shí)，可出現(xiàn)惡心、厭食、黃疸、肝區(qū)不適、肝脾腫大等。

實(shí)驗(yàn)室診斷：.血補(bǔ)體測(cè)定：部分病例C3降低。

腎功能檢查：多數(shù)正常，少數(shù)病例可為異常，表現(xiàn)為血清肌酐及尿素氮上升，肌酐清除率下降。.血生化檢查

血清白蛋白下降，膽固醇可上升。多數(shù)病例谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。

乙肝病毒血清學(xué)檢查：HBsAg幾乎均為陽(yáng)性，多數(shù)HBeAg陽(yáng)性，半數(shù)病例循環(huán)血中可測(cè)及乙肝病毒DNA，90%以上病例HBcAb陽(yáng)性，HBeAb及HBsAb的陽(yáng)性率很低。.尿常規(guī)：幾乎均有蛋白尿和血尿，程度不等，多為輕中度改變，少數(shù)可有大量蛋白尿及血尿。.腎活檢：光鏡檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)病理類型為膜性腎小球腎炎。系膜增殖性及膜增殖性腎小球腎炎也較常見。免疫熒光鏡檢可見乙肝病毒相關(guān)的免疫復(fù)合物以及補(bǔ)體、免疫球蛋白的沉積。電鏡可見上皮下、內(nèi)皮下及系膜區(qū)的電子致密物，并可發(fā)現(xiàn)病毒樣顆粒。

鑒別診斷

1.急性腎小球腎炎：起病急，有鏈球菌前驅(qū)感染史，水腫、高血壓及尿改變多較明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查見ASO滴度升高，血清補(bǔ)體C3一過(guò)性降低，病程為自限性。

2.原發(fā)性腎病綜合征：與表現(xiàn)為腎病綜合征的乙型肝炎相關(guān)性腎炎表現(xiàn)相似。但膽固醇升高更明顯，少有肝功能異常，血清HBsAg及HBeAg多為陰性，腎活檢示病理類型多為微小病變型，免疫熒光鏡檢無(wú)乙型肝炎病毒標(biāo)記物沉積。

3.狼瘡性腎炎：腎損害癥狀可與乙型肝炎相關(guān)性腎炎相似。但多有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的全身多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血補(bǔ)體降低明顯且持久，抗核抗體及狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性。

治 療

中醫(yī)治療

治法與方藥：

由于本病為虛實(shí)夾雜之證，治療當(dāng)攻補(bǔ)兼施。疾病的活動(dòng)期，應(yīng)以祛邪為主，治療當(dāng)重用清熱利濕解毒之品。緩解期則當(dāng)扶正為主，佐以祛邪，以調(diào)整人體氣血陰陽(yáng)的失衡。

辨證選方

1.濕熱蘊(yùn)結(jié)

治法：清熱利濕，疏肝健脾。

方藥：柴胡疏肝散加減。當(dāng)歸、白芍、滑石各12g，半枝蓮、茵陳、白花蛇舌草各9g，柴胡、車前子、黃連各6g。胸脅脹痛加香附、郁金；腹脹納呆加砂仁、枳殼。

2.肝腎陰虛

治法：滋補(bǔ)肝腎，解毒利濕。

方藥：知柏地黃湯加減。生地、澤瀉、茯苓、山萸肉各10g，白花蛇舌草、益母草各12g，知母、黃柏各6g。伴血尿加仙鶴草、丹皮、白茅根；午后低熱加白薇、青蒿。

3.氣陰兩虛

治法：益氣養(yǎng)陰，兼以清利。

方藥：參芪地黃湯加減。太子參、黃芪各15g，生地、丹皮、益母草、白花蛇舌草各12g，澤瀉、車前子、虎杖各9g。伴血尿加大小薊、白茅根；病久可加桃仁、紅花。

4.脾腎陽(yáng)虛

治法：益氣健牌，溫腎利水。

方藥：真武湯加減。白花蛇舌草、白術(shù)、茯苓各12g，白芍、漢防巳、大腹皮各9g，制附片、牛膝各3g。畏寒明顯者加仙茅、肉桂；兼有瘀血者加丹參、益母草。

中藥：

成藥

1.調(diào)中四消丸：具有消積利水，行氣開郁，活血止痛的功效。用于治療乙肝腎炎屬氣滯

血瘀者。3～6歲每服2g，6～9歲每服3g，9～12歲每服4g，日服2次。

2.消水導(dǎo)滯丸：具有消水除積，通便導(dǎo)滯的功效。用于治療乙肝腎炎屬水濕內(nèi)聚者。3～

6歲每服5粒，6～9歲每服10粒，9～l2歲每服15粒，日服2次。

3.化癥回生丹：具有活血化瘀的功效，功補(bǔ)兼施，寒溫并用。用于治療乙肝腎炎屬寒熱

錯(cuò)雜，正虛邪實(shí)，瘀血內(nèi)結(jié)者。3～6歲每服1/3丸，6～9歲每服1/2丸，9～12歲每服1丸，日服2次。

4.鎮(zhèn)坎散：具有理氣利水，消腫散滿的功效。用于治療乙肝腎炎屬氣滯水腫者。3～6歲

每服2g，6～9歲每服4g，9～12歲每服6g，日服2次。

5.腎炎消腫片：具有健脾滲濕，通陽(yáng)利水的功效。用于治療乙肝腎炎屬濕邪困脾者。3

～6歲每服2片，6～9歲每服3片，9～12歲每服4片，日服3次，20天為一療程。

專方驗(yàn)方

1.固腎方：蟬衣15g，益母草30g，小薊30g，首烏20g，杜仲20g，核桃肉20g，補(bǔ)骨脂20g，細(xì)辛3g，覆盆子30g。水煎服，日1劑。用于治療乙肝腎炎蛋白尿明顯者。

2.六五地黃湯：干地黃20g，牡丹皮10g，炒山藥10g，山萸肉10g，白茯苓15g，鹽澤瀉10g.枸杞子10g，女貞子10g，桑椹子15g，地膚子15g，車前子15g。水煎服，日1劑。

治療乙肝腎炎肝腎陰傷者。

3.黑豆丸：黑大豆120g，山藥60g，黃芪60g，蒼術(shù)60g。共研細(xì)面，煉蜜為丸，每丸重5g。每服1～2丸，日服2次。用于治療乙肝腎炎蛋白尿明顯者。

4.清利飲：虎杖20g，柴胡15g，車前子12g，澤瀉10g，木通6g，白花蛇舌草20g，甘草5g。水煎服，每日1劑。用于乙肝腎炎屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者。

西醫(yī)治療

一、一般治療

避免過(guò)度疲勞，如有高度水腫及嚴(yán)重腎功能不全，應(yīng)臥床休息。注意預(yù)防感染，一旦合并感染，積極給予針對(duì)性處理。

二、保肝治療

如有活動(dòng)性肝炎癥狀或轉(zhuǎn)氨酶異常，應(yīng)給予保肝治療。可選用以下藥物。

1.促進(jìn)肝臟解毒功能藥物：常用肝泰樂，每日0.3～0.6g，分3次口服。

2.維生素類：可給予多種維生素，如維生素C每日0.3～0.6g，復(fù)合維生素B每日45～90mg，分3次口服。

3.促進(jìn)能量代謝藥物：可給予輔酶Q10每次12.5mg，每日3次口服，或1，6-二磷酸果糖每次0.7～1.6ml/kg(75mg/ml)，最大量每次不超過(guò)2.5ml/kg，每日1次靜脈滴注，療程7～10天。

三、腎損害的治療

根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同采取相應(yīng)的治療。

1.無(wú)癥狀性蛋白尿及鏡下血尿：無(wú)需特殊治療，以一般治療、保肝及對(duì)癥處理為主。

2.顯著血尿：可給予消炎痛每次0.5～1mg/kg，每日2～3次，或潘生丁每日5～10mg/kg，分3次口服，對(duì)部分病例有一定療效。

3.腎病綜合征：可參考原發(fā)性腎病綜合征的治療給予腎上腺皮質(zhì)激素，但劑量應(yīng)偏小，療程也不宜過(guò)長(zhǎng)?？山o予高蛋白低鹽飲食，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑或靜脈補(bǔ)充白蛋白。

四、抗病毒治療

常用重組人α-干擾素，推薦劑量為每次500萬(wàn)u～800萬(wàn)u，皮下注射，每周3次，療程1年?；蚩稍囉冒⑻窍佘盏瓤共《舅幬?。