常見心律失常的診斷和治療

正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，先后經(jīng)結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左和右束支及浦肯野纖維至心室。該種心律稱為竇性心律。

當(dāng)激動(dòng)起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)時(shí)間和途徑等一項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生異常時(shí)稱為心律失常。

1、診斷

根據(jù)心律失常發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律、起止特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間和伴隨癥狀等并結(jié)合心電圖檢查?？擅鞔_診斷，必要時(shí)可行希氏束電圖，心腔內(nèi)電圖等電生理檢查。

2、臨床表現(xiàn)

(1)竇性心律失常：竇性心律者頻率過快、過慢或節(jié)律不規(guī)則時(shí)，稱為竇性心律失常。

①竇性心動(dòng)過速：竇性心律者，心率100次/分。常見于運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥及心力衰竭等，甘些藥物如阿托品和腎上腺素等亦可引起?；颊叱募峦鉄o其它明顯癥狀。心電圖示竇性心律，P波頻率〉100次/分。

②竇性心動(dòng)過緩：竇性心律，心率〈60次/分。常見于運(yùn)動(dòng)員、老人、顱內(nèi)壓增高及某些器質(zhì)性心臟病人。輕者無明顯癥狀，心率過慢時(shí)可引起頭暈，胸悶和心悸。心電圖示竇性心律，P波頻率〈60次/分。

③竇性心律不齊：竇性心律，節(jié)律不規(guī)則。常見于兒童及青年，多無癥狀。心電圖示竇性心律，P—P間隔相差0.12秒以上。

④竇性停搏：竇房結(jié)于一個(gè)或多個(gè)心動(dòng)周期中不產(chǎn)生沖動(dòng)。常見于竇房結(jié)功能低下，洋地黃等藥物中毒及高鉀血癥等。輕者可無癥狀或僅感心悸，如停搏時(shí)間過長(zhǎng)，可致眩暈、昏厥甚至猝死。心電圖示很長(zhǎng)一段時(shí)間無P波，其后可現(xiàn)異位節(jié)律點(diǎn)的逸搏。

⑤病竇綜合征：系竇房結(jié)及其周圍組織病變導(dǎo)致竇房結(jié)起搏及傳導(dǎo)功能障礙。常見病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。臨床上以腦供血不足癥狀為主，輕者主訴頭暈和眼花等，重者可出現(xiàn)昏厥和抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作。心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯，也可與快速房性心律失常交替出現(xiàn)，稱快慢綜合征。

(2)期前收縮：又稱過早搏動(dòng)(簡(jiǎn)稱早搏)，是提早出現(xiàn)的異位心搏。根據(jù)起搏部位不同可分為房性、房室交界區(qū)性和室性早搏。可見于正常人，往往與精神緊張和吸煙等有關(guān)；亦可見于各種心臟病、電解質(zhì)紊亂、心導(dǎo)管檢查及服用洋地黃和奎尼丁等藥物時(shí)。輕者可有心跳間歇和停頓感，重者引起心悸、氣短、乏力和心絞痛。聽診心律不齊、第一心音增強(qiáng)、第二心音減弱或消失。心電圖特征：

①房性期前收縮：提前出現(xiàn)P—QRS—T波，P波與竇性P波略有差異；PR間期≥0.12秒；QRS波群與竇性者相似；多有不完全代償間歇。

②房室交界區(qū)性期前收縮：提前出現(xiàn)QRS—T波，QRS波為室上型，其前無P波或QRS波群前后可出現(xiàn)逆行P波；多有完全代償間歇。

③室性期前收縮：提前出現(xiàn)QRS-波，QRS波寬大畸形，時(shí)限≥0.12秒，其前無P波；T波寬大且與QRS波群主波方向相反；有完全代償間歇

(3)陣發(fā)性心動(dòng)過速：陣發(fā)性心動(dòng)過速系陣發(fā)出現(xiàn)的迅速而規(guī)律的異位心律。根據(jù)起搏點(diǎn)位置不同分為房性、房屋交界區(qū)性及室性陣發(fā)性心動(dòng)過速。前二者統(tǒng)稱室上性心動(dòng)過速，可見于健康人，亦見于風(fēng)濕性心臟病、預(yù)激綜合征`、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥及洋地黃中毒等。室性心動(dòng)過速多見于嚴(yán)重而廣泛的心肌病變，也見于洋地黃和奎尼丁等藥物中毒及心導(dǎo)管檢查。陣發(fā)性心動(dòng)過速具有突然發(fā)作、突然終止的特點(diǎn)。室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)多有心悸、胸悶和頭暈癥狀，除非發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、頻率快或基礎(chǔ)心臟病較嚴(yán)重，一般較少引起顯著的血液動(dòng)力學(xué)障礙。而室性陣發(fā)性心動(dòng)過速者由于心排血量明顯降低，易出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、休克甚至阿一斯綜合征。體檢示心率160～220次/分。心電圖特征：

①室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速：3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；不易辨認(rèn)P波，節(jié)律絕對(duì)均齊；QRS波形態(tài)一般為室上型。

②室性陣發(fā)性心動(dòng)過速：3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；QRS波時(shí)限>0.12秒；若發(fā)現(xiàn)P波，其與QRS波群無關(guān)，T波與QRS波主波方向相反；可見心房本獲或室性融合波。

(4)撲動(dòng)與顫動(dòng)：異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出沖動(dòng)時(shí)，頻率超過陣發(fā)性心動(dòng)過速形成撲動(dòng)和顫動(dòng)。根據(jù)異位起搏點(diǎn)不同分為心房撲動(dòng)與顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲，房顫)和心室撲動(dòng)與顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室撲、室顫)。房撲和房顫多見于器質(zhì)性心臟病，如風(fēng)濕性心臟病、心肌病和冠心病等，亦見于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥和洋地黃中毒等。室撲和室顫多見于急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重低鉀血癥及洋地黃中毒等。房撲或房顫可引起心悸、胸悶等，如果發(fā)作時(shí)心室率過快或原心臟病嚴(yán)重者，可導(dǎo)致心絞痛、急性左心衰竭或休克。另外，心房栓子脫落可致體循環(huán)栓塞，以腦栓塞常見。房撲或房顫發(fā)作時(shí)，體檢心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不一、脈搏短絀。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是心源性猝死的原因之一，患者突然意識(shí)喪失、抽搐，檢體脈搏消失，血壓下降為零，心音消失，繼而呼吸停止。心電圖特征：

①房撲：P波消失，代之以240～350次/分、形態(tài)、間隔、振幅絕對(duì)規(guī)則的F波；QRS波群多為室上型，房室傳導(dǎo)比例多為2～4：1。

②房顫：P波消失，代之以350～600次/分、形態(tài)、間隔及振幅絕對(duì)不規(guī)則的f波；QRS波群多呈室上型；R—R間隔絕對(duì)不等。

③室撲與室顫：P—QRS—T波群消失，室撲時(shí)代之以均勻連續(xù)大幅度波動(dòng)、其頻率為150～250次/分；室顫則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率、振幅完全不規(guī)則的波動(dòng)，其頻率為500次/分。

(5)房室傳導(dǎo)阻滯：系沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)的過程中受到阻滯。按阻滯程度可分為三度，第一度和第二度房室傳導(dǎo)阻滯為不完全性，第三度為完全性。房室傳導(dǎo)阻滯多見于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎和洋地黃中毒等。第一度房室傳導(dǎo)阻滯多無癥狀，聽診第一心音減弱；第二度房室傳導(dǎo)阻滯在心室率慢時(shí)可引起心悸、頭暈及胸悶等癥狀，聽診除有心臟病雜音外，心律不規(guī)則；第三度房室傳導(dǎo)阻滯輕者可無癥狀或感頭暈、心悸、弊氣等，重者可引起暈厥、抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作，聽診心律慢而規(guī)則，約30～50次/分、大炮音等。心電圖特征：

①第一度房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期延長(zhǎng)>0.20秒，每個(gè)P波后均有—QRS波群。

②第二度房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ型：PR間期逐漸延長(zhǎng)，R—R間期逐漸縮短，若干個(gè)心搏后有—QRS波群脫落(文氏現(xiàn)象)；Ⅱ型：一系列正常心搏后突然出現(xiàn)QRS波群脫落。

③第三度房室傳導(dǎo)阻滯：心房、心室各自均勻搏動(dòng)，心室率慢于心房率，如果阻滯部位較高，QRS波群為室上型，反之QRS波群寬大畸形。

(6)心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：指希氏束分叉以下的傳導(dǎo)阻滯，一般分為左、右束支及左束支前和后分支傳導(dǎo)阻滯。心臟聽診無特異性發(fā)現(xiàn)。心電圖特征：

①右束支傳導(dǎo)阻滯：QRS波群時(shí)限>0.12秒，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S聯(lián)波增寬，V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR1型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波窄高，S波寬，T波與QRS波群主波方向相反。

②左束支傳導(dǎo)阻滯：QRS波群時(shí)限>0.12秒，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS波，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、有切跡、T波與QRS波群主波方向相反。

3、治療與護(hù)理

(1)一般治療與護(hù)理：

①心理護(hù)理。應(yīng)向病人適當(dāng)作解釋工作，消除其思想顧慮和悲觀情緒。取得理解和合作。對(duì)一些功能性心律失常，往往經(jīng)過休息、精神安慰和消除各種誘因取得顯效，必要時(shí)可酌用鎮(zhèn)靜劑。

②休息。護(hù)士應(yīng)協(xié)助做好生活護(hù)理，保持周圍環(huán)境安靜整潔。對(duì)可能出現(xiàn)心功能不全者應(yīng)囑其臥床休息。對(duì)某些功能性心律失常的病人，應(yīng)鼓勵(lì)其維持正常的生活和工作，注意勞逸結(jié)合。

③飲食。飽食、進(jìn)食刺激性飲料(如濃茶、咖啡等)、吸煙和酗酒均可誘發(fā)心律失常，應(yīng)予避免。指導(dǎo)病人少量多餐，選擇清淡、易消化、低脂和富于營養(yǎng)的飲食。心功能不全的病人應(yīng)限制鈉鹽攝入，對(duì)服用利尿劑者應(yīng)鼓勵(lì)多進(jìn)食富含鉀鹽的食物，如桔子、香焦等，避免出現(xiàn)低鉀血癥而誘發(fā)心律失常。

④呼氧。缺氧可導(dǎo)致或加重心律失常，根據(jù)血氧濃度及血氧飽和度調(diào)節(jié)氧氣濃度和流量。

⑤密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)脈搏、心率、心律和血壓等。測(cè)心率、脈搏時(shí)應(yīng)連續(xù)測(cè)定1分鐘，對(duì)有房顫者，在有條件時(shí)，應(yīng)由二人同時(shí)分測(cè)心率和脈率。此外應(yīng)注意患者有無胸悶、心悸、呼吸困難和心絞痛等癥狀，嚴(yán)防阿一斯綜合征發(fā)作。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。

⑥心電監(jiān)護(hù)。對(duì)心律失常者行心電監(jiān)護(hù)有助于診斷、治療、觀察療效及判斷預(yù)后。要求護(hù)士應(yīng)熟悉護(hù)儀的各種性能，在心電監(jiān)護(hù)中能鑒別各種心律失常并及時(shí)做好記錄，必要時(shí)心電圖檢查。注意應(yīng)監(jiān)護(hù)儀上設(shè)定心率報(bào)警范圍，以便在嚴(yán)重心動(dòng)過速及心動(dòng)過緩時(shí)及時(shí)報(bào)警。

⑦對(duì)各種心律失常均應(yīng)積極查找病因及誘因，進(jìn)行針對(duì)性治療，其中由貧血 貧血及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等引起者常能得以有效控制。對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者尚應(yīng)注意有無應(yīng)用抗心律失常藥物史，如系藥物引起，則應(yīng)及時(shí)停藥并予對(duì)癥處理。

(2)心律失常的治療和護(hù)理：

①竇性心律失常：

A.對(duì)竇性心動(dòng)過速首先尋找和去除誘因，并予對(duì)癥處理，必要時(shí)可酌予鎮(zhèn)靜劑或?受體阻滯劑如心得安等。

B.對(duì)竇性心動(dòng)過緩的治療僅限于心率過慢引起頭暈、暈厥、低血壓及心力衰竭者，對(duì)合并血液動(dòng)力學(xué)障礙者可選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，無效者可安置心臟起搏器。對(duì)洋地黃、奎尼丁等藥物引起者，應(yīng)立即停藥。

C.竇性心律不齊一般不予特殊治療。

②過早搏動(dòng)：偶發(fā)者無需治療，如發(fā)作頻繁且癥狀明顯或可能誘發(fā)惡性心律失常時(shí)，應(yīng)予藥物治療，對(duì)房性早搏，可選用心得安或異搏定等；對(duì)室性早搏可選用慢性心律、心律平或奎尼丁等。對(duì)急性心肌梗死誘發(fā)的室性早搏，利多瞳因療效最佳，可通過連續(xù)心電監(jiān)護(hù)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)估介療效和觀察副作用，如出現(xiàn)多源性室性早搏及早發(fā)室性早搏、連發(fā)性早搏，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備好搶救藥物及除顫機(jī)。對(duì)洋地黃引起的頻發(fā)室性早搏，應(yīng)酌情停藥；應(yīng)用利尿劑時(shí)，應(yīng)警惕由低鉀血癥引起的室性早搏。

③陣發(fā)性心動(dòng)過速：

A.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：首先采用機(jī)械興奮迷走神經(jīng)的方法，如按壓頸動(dòng)脈竇、按壓眼球或刺激咽部等終止發(fā)作。按壓頸動(dòng)脈竇時(shí)切忌用力過猛或雙側(cè)同時(shí)按壓，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，且終止后立即停止按壓。無效時(shí)可選用西地蘭、異搏定、或心律平穩(wěn)后緩慢靜脈注射，且同時(shí)監(jiān)測(cè)心律和心率。藥物治療無效或合并心絞痛、心力衰竭時(shí)，宜采用體外同步直流電復(fù)律。

B.室性陣發(fā)性心動(dòng)過速：如患者一般情況尚好，可選用利多卡因或溴芐 胺等靜脈注射。必要時(shí)行體外直流同步電復(fù)律。

④撲動(dòng)與顫動(dòng)：

A.心房撲動(dòng)與顫動(dòng)：(a)對(duì)急性發(fā)作者應(yīng)監(jiān)測(cè)和記錄脈率、心率、呼吸和血壓，注意觀察有無心絞痛和呼吸困難等癥狀，根據(jù)醫(yī)囑備好藥物及電除顫器。(b)對(duì)慢性房撲可用洋地黃控制心室率；對(duì)急性發(fā)作者，尤其是心室率過快時(shí)首選體外同步直流電復(fù)律。對(duì)慢性房顫多用藥物如洋地黃、異搏定或心律平等控制心室率；急性房顫因心室率過快而誘發(fā)心絞痛或心力衰竭時(shí)，首選體外同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)無血液動(dòng)力學(xué)障礙者，可靜脈注射西地蘭或異搏定控制心室率，注射宜緩慢，且同時(shí)監(jiān)測(cè)心率和血壓，當(dāng)心室率〈90次/分或轉(zhuǎn)成竇性心律時(shí)立即停止推注。(c)為防止心房?jī)?nèi)血栓形成，慢性房顫患者可服小劑量阿斯匹林，如心房明顯增大，血流瘀滯或心房?jī)?nèi)有血栓形成者應(yīng)進(jìn)行終身抗凝治療，抗凝治療的護(hù)理詳見有關(guān)章節(jié)。

B.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)：立即行體外非同步直流電除顫，同時(shí)做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

⑤房室傳導(dǎo)阻滯：

A.第一度房室傳導(dǎo)阻滯：無需特殊治療。

B.第二度房室傳導(dǎo)阻滯：密切觀察，當(dāng)心室率〈40分/分時(shí)，可試用阿托品或異丙腎上腺素。第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，上述藥物治療的同時(shí)，應(yīng)做好人工心臟起搏的準(zhǔn)備。

C.第三度房室傳導(dǎo)阻滯：如QRS波群時(shí)限〈0.12秒；心室率〉40次/分；無明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙，可嚴(yán)密觀察，暫不處理。如心室率〈40次/分且合并血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，可予異丙腎上腺素稀釋后靜脈滴注，必要時(shí)安置臨時(shí)心臟起搏器。同時(shí)密切監(jiān)護(hù)心率和血壓等，注意有無心力衰竭，嚴(yán)防阿一斯綜合征發(fā)作。對(duì)合并室早者尤應(yīng)注意，警惕發(fā)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，如出現(xiàn)心臟停搏，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。急性發(fā)作的第三度房室傳導(dǎo)阻滯在藥物治療一周后仍不恢復(fù)者，若合并嚴(yán)重的血液動(dòng)務(wù)學(xué)障礙，應(yīng)考慮安置永久性心臟起搏器。

D.洋地黃或抗心律失常藥物引起第一度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生考慮是否停藥，如出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，立即停藥，通知并協(xié)助醫(yī)生作必要的處理。

⑥心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：慢性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，如為單一束支或雙束支病變且無明顯癥狀者，可不予特殊治療，囑其定期隨診復(fù)查。急性心肌梗死合并心室內(nèi)阻滯，常示梗塞范圍較大，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，酌情作好安置臨時(shí)起搏器的準(zhǔn)備。如系洋地黃或奎尼丁等藥物所致，應(yīng)立即停藥，按前述處理。