鄧高丕創(chuàng)新輸卵管妊娠辨證分型體系

宋陽　廣州中醫(yī)藥大學(xué)

鄧高丕教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科教授，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、科研和教學(xué)工作20余年，對(duì)婦科疾病尤其在輸卵管妊娠的辨病辨證診斷與治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，多有發(fā)揮。他認(rèn)為現(xiàn)今的教科書及文獻(xiàn)對(duì)輸卵管妊娠的分型不能準(zhǔn)確地反映出該病在不同發(fā)展階段的主要病機(jī)特點(diǎn)，使中醫(yī)的理法方藥難以達(dá)到統(tǒng)一，給臨床的辨證論治帶來一定困難。因此，經(jīng)過多年的臨床探索并結(jié)合對(duì)868例輸卵管妊娠病例的研究，提出對(duì)輸卵管妊娠的中醫(yī)辨證分型體系進(jìn)行改革，創(chuàng)建了輸卵管妊娠病情影響因子的評(píng)分模型，總結(jié)并制訂了輸卵管妊娠的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

創(chuàng)新辨證分型體系 未破損期分型

鄧高丕認(rèn)為輸卵管妊娠“未破損期”是指疾病所處的一個(gè)階段，不能揭示此時(shí)的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，也無法進(jìn)行辨證論治。故其在“未破損期”的基礎(chǔ)上將輸卵管妊娠辨證分為“胎元阻絡(luò)型”與“胎瘀阻滯型”2型。

胎元阻絡(luò)型 是指輸卵管妊娠在未破損早期時(shí)，胎元存活，停滯沖任胞脈胞絡(luò)。其主要病機(jī)為胎元阻滯，此時(shí)因胎元存活，故治療方法以殺胚為主。而且因胎元未亡，有進(jìn)一步發(fā)展的趨勢(shì)，所以要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、HCG及妊娠包塊的變化，如病情未得到控制則應(yīng)馬上采取相應(yīng)的治療措施，以防耽誤病情。

胎瘀阻滯型 指輸卵管妊娠在未破損晚期時(shí)，胎元已亡，結(jié)而成瘀，瘀滯沖任胞脈胞絡(luò)。其主要病機(jī)為胎瘀阻滯，此時(shí)在治療上殺胚已不重要，而促進(jìn)包塊吸收，疏通瘀阻的沖任胞脈胞絡(luò)已成為首要問題，因此應(yīng)治以活血化瘀消癥為主。

已破損期分型

鄧高丕指出輸卵管妊娠“已破損期”的“休克型、不穩(wěn)定型、包塊型”雖已將該病在“已破損期”各階段的病理特點(diǎn)加以描述歸納，但因其屬于西醫(yī)學(xué)概念，故在指導(dǎo)中醫(yī)辨證論治、處方用藥上存在不足。所以，鄧高丕將輸卵管妊娠已破損期辨證分為“氣血虧脫型”、“正虛血瘀型”和“瘀結(jié)成癥型”3型。

氣血虧脫型 指出了輸卵管妊娠破損急性大出血時(shí)，氣隨血脫、陰陽即將離絕的主要病機(jī)特點(diǎn)，這一證型特點(diǎn)提示我們一要馬上解決內(nèi)出血問題，二要在解決出血問題后注重補(bǔ)益氣血，不可一味猛攻峻伐，以免損傷正氣。

正虛血瘀型 反應(yīng)了輸卵妊娠處于不穩(wěn)定階段，病人以氣血兩虛，瘀血內(nèi)停為主，即暫無亡血之危，但又隨時(shí)存在著出血傾向。治療上，此時(shí)因胎元未死，又兼有氣血兩虛之象，故在殺胚化瘀的同時(shí)需注意扶正，以防殺胚化瘀之力過于傷正。如繼續(xù)血出不止，氣隨血脫則需采取手術(shù)等止血措施。

瘀結(jié)成癥型 是由于輸卵管妊娠破損后，血溢于脈外，瘀血積久成癥而形成。此時(shí)胎元已經(jīng)死亡，治療上殺胚已無必要，應(yīng)以化瘀消癥為主，促進(jìn)包塊及盆腔瘀血的吸收，防止盆腔粘連，減低再次異位妊娠的幾率。

創(chuàng)建病情影響因子評(píng)分模型

鄧高丕認(rèn)為在目前輸卵管妊娠的臨床診治中，由于缺乏合理的量化標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)于該病的病情認(rèn)識(shí)模糊，把握不足，常出現(xiàn)過急手術(shù)或盲目保守的現(xiàn)象。鄧高丕參照國(guó)內(nèi)外的研究資料并結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，通過臨床科研實(shí)驗(yàn)的總結(jié)與調(diào)整，最終確定了5個(gè)主要的輸卵管妊娠的病情影響因子，并創(chuàng)建了輸卵管妊娠病情影響因子的評(píng)分模型。

該模型將停經(jīng)周數(shù)，患者的腹痛程度，血β-HCG值，超聲下腹腔內(nèi)出血最大直徑以及超聲下妊娠包塊的最大直徑等5項(xiàng)作為輸卵管妊娠的病情影響因子，其中停經(jīng)周數(shù)≤6周，無腹痛，血β-HCG＜1000IU/L，超聲下腹腔內(nèi)出血的最大直徑＜3cm，超聲下妊娠包塊的最大直徑＜3cm各積1分；停經(jīng)周數(shù)在6～8周，腹隱痛，血β-HCG在1000～3000IU/L，超聲下腹腔內(nèi)出血的最大直徑在3～6cm，超聲下妊娠包塊的最大直徑在3～5cm各積2分；停經(jīng)周數(shù)在≥8周，腹劇痛，血β-HCG＞3000IU/L，超聲下腹腔內(nèi)出血的最大直徑＞6cm，超聲下妊娠包塊的最大直徑＞5cm各積3分。

輸卵管妊娠病情模型的建立，不僅為量化輸卵管妊娠的病情提供了可能，也為制定該病規(guī)范的診療方案打下了良好的基礎(chǔ)。

規(guī)范中西醫(yī)結(jié)合診療方案

在解決輸卵管妊娠的辨證分型體系與病情量化等問題之后，鄧高丕認(rèn)為進(jìn)一步制定規(guī)范化的具有實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值的輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合診療方案勢(shì)在必行。鄧高丕中西并用，古今合參，通過大量的文獻(xiàn)回顧與臨床實(shí)驗(yàn)，經(jīng)過近10年的調(diào)整與優(yōu)化，總結(jié)并制定了輸卵管妊娠的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。具體方案如下。

患者分類

綜合臨床診斷、辨病分期和辨證分型以及病情影響因子的評(píng)分結(jié)果對(duì)輸卵管妊娠病人進(jìn)行分類，以便于進(jìn)一步論治。

（一）未破損期

1.胎元阻絡(luò)型：①積分≤8分 當(dāng)HCG＜1000IU/L時(shí)，選擇中藥治療。當(dāng)HCG≥1000IU/L或輸卵管妊娠包塊最大徑>5cm時(shí)，選擇中西藥結(jié)合治療。②積分=9～10分，先選擇中西藥結(jié)合治療。③積分≥11分時(shí)，選擇手術(shù)治療。

2.胎瘀阻滯型：無論積分多少，均選擇中藥治療。

（二）已破損期

1.氣血虧脫型：無論積分多少，都應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。手術(shù)中根據(jù)探察情況，分別施行患側(cè)輸卵管切除術(shù)或保留輸卵管手術(shù)。

2.正虛血瘀型：①積分≤9分 當(dāng)HCG＜1000IU/L時(shí)，選擇中藥治療。當(dāng)HCG≥1000IU/L時(shí)，選擇中西藥結(jié)合治療。②積分≥10分，選擇手術(shù)治療。

3.瘀結(jié)成癥型：①積分≤10分，選擇中藥保守治療。②積分≥11分，建議選擇手術(shù)治療。

中藥治療方案

（一） 病情不穩(wěn)定，HCG陽性者（即未破損期的胎元阻絡(luò)型及已破損期的正虛血瘀型）

1.中醫(yī)基礎(chǔ)治療：以活血化瘀殺胚為治法。①宮外孕Ⅰ號(hào)方（丹參15克，赤芍15克，桃仁15克），每日1劑。②大黃 蟲膠囊4粒口服，1日3次。③雙柏散（側(cè)柏葉、黃柏、大黃、薄荷、澤蘭等）150克，外敷下腹患側(cè)，1日1次。④丹參注射液10mL靜脈滴注，1日1次。

2.中醫(yī)辨證治療：①未破損期胎元阻絡(luò)型：在基礎(chǔ)治療上加強(qiáng)理氣活血，化瘀殺胚，可在宮外孕Ⅰ號(hào)方中加蜈蚣（去頭足）3條，紫草15克，天花粉20克，田七10克，香附10克等。②已破損期正虛血瘀型：在基礎(chǔ)治療上加強(qiáng)益氣養(yǎng)血，化瘀殺胚，可在宮外孕Ⅰ號(hào)方中加黨參15克，黃芪20克，雞血藤30克，田七10克，蜈蚣（去頭足）3條，紫草15克，天花粉20克等。

（二）病情穩(wěn)定，HCG陰性者（即未破損期的胎瘀阻滯型及已破損期的瘀結(jié)成癥型）

1．中醫(yī)基礎(chǔ)治療：以消癥化瘀，活血散結(jié)為治法。①宮外孕Ⅱ號(hào)方（丹參15克，赤芍15克，桃仁15克，三棱15克，莪術(shù)15克），每日1劑。②大黃 蟲膠囊4?？诜?，1日3次。③雙柏散（側(cè)柏葉、黃柏、大黃、薄荷、澤蘭等）150克，外敷下腹患側(cè)，1日1次。④丹參注射液10ml靜脈滴注，1日1次。⑤復(fù)方毛冬青灌腸液（毛冬青、大黃、敗醬草、銀花藤等）150ml，保留灌腸，1日1次。

2.中醫(yī)辨證治療：兩型均在基礎(chǔ)治療上加強(qiáng)消癥散結(jié)，可在宮外孕Ⅱ號(hào)方中加青皮12克，田七10克，澤蘭15克，水蛭10克，九香蟲10克等。

中西藥結(jié)合治療

鄧高丕根據(jù)現(xiàn)代藥理及臨床研究?jī)?yōu)選出的西藥治療方案：甲氨喋呤（MTX）50mg/m2單次肌注，或米非司酮150mg口服，每日1次，連服5天。

中藥治療同上。

手術(shù)治療

根據(jù)術(shù)中探察情況，分別施行患側(cè)輸卵管切除術(shù)或保留輸卵管手術(shù)。

結(jié)語

根據(jù)臨床實(shí)踐證明，鄧高丕教授所創(chuàng)立的輸卵管妊娠的辨證分型體系、病情影響因子模型及中西醫(yī)結(jié)合診療方案對(duì)輸卵管妊娠的臨床治療可以起到明確的指導(dǎo)作用，能較準(zhǔn)確地判斷患者的病情和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，把握中醫(yī)證候的本質(zhì)，有利于及時(shí)采取合理的中西醫(yī)治療措施，避免臨床上過急手術(shù)或盲目藥物治療的傾向，并能取得較高的臨床療效，其中藥物治療的總有效率可達(dá)到88.9%以上，手術(shù)治療的治愈率為100%。