從多角度詮釋經(jīng)典——對《傷寒論》第279條的學(xué)習(xí)思考

高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！睂τ诖藯l所述之證，有人認(rèn)為是太陽病，但有人認(rèn)為是太陰病，到底應(yīng)該是哪個(gè)對呢？

從太陽病作解

本條文敘述精簡明晰，隨文釋義，似也不難理解。但仔細(xì)分析，本太陽病，當(dāng)指“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，主要指桂枝湯證或麻黃湯證。這兩個(gè)方證通常會(huì)見到口中和，口不苦，咽不痛。從“醫(yī)反下之”分析，可能伴見大便偏干，或大便數(shù)日未行。在誤下之前，患者并未見里熱征象。如果這種誤下是用大黃、芒硝，甚或甘遂等寒性瀉下藥，誤下后應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)里虛寒表現(xiàn)，也就是出現(xiàn)典型的太陰病，“腹?jié)M而吐，食不下”，“時(shí)腹自痛”以及“自利”。治療應(yīng)當(dāng)用以干姜、附子為主藥的“四逆輩”。而本條文中，誤下后出現(xiàn)了需要用寒涼藥芍藥和大黃所治的“腹?jié)M時(shí)痛”和“大實(shí)痛”，可見這種腹痛為熱痛而非寒痛。而這種熱痛的出現(xiàn)，寒性瀉下藥是無法引起的。這樣，我們可以推導(dǎo)出這里誤下所用的瀉藥應(yīng)當(dāng)是熱性藥，也就是以巴豆類藥物為主的熱性瀉藥。

既然是熱性瀉藥引起的腹痛，熱屬外來而非內(nèi)生，加之病程較短，治療當(dāng)屬較易，用寒性之芍藥、大黃當(dāng)能應(yīng)手而愈。這樣說來，條文中“腹?jié)M時(shí)痛”并非太陰病之“時(shí)腹自痛”，方中桂枝湯也并非為太陰病而設(shè)，也非治療腹痛之需要，而是為治療“太陽病”而設(shè)，因誤下后太陽表證仍在。

從上述分析，我們可以認(rèn)為：本條所治為太陽病而見里實(shí)熱。胡希恕先生即持類似觀點(diǎn)。《胡希恕傷寒論講座》：“他這個(gè)本來是太陽病，誤下引邪入里，這個(gè)腹?jié)M是實(shí)滿，不是虛滿，這個(gè)痛也是實(shí)痛，也不是虛痛……如果實(shí)滿實(shí)痛輕微者，用芍藥就行，他表不解你得配合桂枝湯啊，所以桂枝湯加重芍藥就可以了。要是大實(shí)大滿，那你非通大便不可，還得加大黃啊?！?/p>

馮世綸在解析本條時(shí)也明確指出本條所論方證屬陽證而非陰證?！吨袊鴾航?jīng)方》：“太陽病宜汗不宜下，醫(yī)者不依法發(fā)汗，而反下之，使表邪陷于里，而為表里并病，因使腹?jié)M時(shí)痛。屬太陰者，以腹?jié)M時(shí)痛的癥狀言也。其實(shí)此腹?jié)M并非太陰病的虛滿，此時(shí)痛，亦并非太陰病的寒痛，是陽證而非陰證。以表未解，故以桂枝湯以解外，加量芍藥以治腹?jié)M痛。若大實(shí)痛，為太陽陽明合病，宜更加大黃以下之。”

臨床上，對于發(fā)熱類疾病，伴見腹脹、腹痛、便干者，我們也常用桂枝湯合小承氣湯加減治療，腹痛甚者我們經(jīng)常會(huì)適當(dāng)重用芍藥，這種用方用藥法其實(shí)即可視為用桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯加減。對于部分皮膚病，既表現(xiàn)為在表的太陽病，同時(shí)又見里證者，也多有使用桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯的機(jī)會(huì)。理論上講，既然柴胡加芒硝湯、大柴胡湯主治證仍以少陽病為主，那么桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯主治證也以太陽為主，是可以講得通的。

從太陰病作解

很多注家認(rèn)為本條方證當(dāng)屬太陰病。如陳修園在《傷寒論淺注》中指出：“本太陽病，醫(yī)反下之，太陽之氣陷于太陰之地中，因而腹?jié)M時(shí)痛時(shí)止者，乃太陽轉(zhuǎn)屬太陰也。宜啟下陷之陽以和不通之絡(luò)，以桂枝加芍藥湯主之。若滿甚而為大實(shí)，常痛不定以時(shí)者，此脾胃相連，不為太陰之開，便為陽明之合。以桂枝加大黃湯主之，權(quán)開陽明之捷徑，以去脾家之腐穢?！迸R床上，桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯確實(shí)也常用于沒有發(fā)熱、惡寒的里證。

但是，單用太陰病似乎又不能順理成章地對本條作出圓滿解釋，因此，劉渡舟先生很巧妙地從肝脾不和、氣血不和角度入手作解?！秱撛徑狻罚骸叭魧偬幪摵疂駜?nèi)阻，升降失常的癥候，則應(yīng)見吐利。而今不見吐利，只見腹?jié)M時(shí)痛，說明非為陽虛寒濕之證，而是太陰脾臟氣血陰陽不和，肝木乘土之證。”

桂枝湯，外可調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)可調(diào)和脾胃、調(diào)和陰陽，這是被歷代醫(yī)家臨床實(shí)證的。同時(shí)，桂枝入肝，暖肝平木；芍藥走肝，養(yǎng)肝柔肝，桂枝湯又有很好的調(diào)和肝脾功能的作用?；诖?，以桂枝湯為主方加味而成的桂枝加芍藥湯也常用于肝脾不和、氣血不和的內(nèi)傷雜病。劉渡舟先生的解釋也是從臨床而來、符合臨床實(shí)踐的。

兩種說法都有其存在意義

同一方證，同一條文，從太陽病作解，從太陰病作解，看似水火不容，而又都可以經(jīng)得起臨床的檢驗(yàn)。為什么？筆者認(rèn)為，這一問題從外感和內(nèi)傷角度可以圓滿破解。從太陽病作解，適用于外感??；從太陰病作解，適用于內(nèi)傷病。桂枝加芍藥湯用于外感病重在祛邪，用于內(nèi)傷病重在調(diào)和。

當(dāng)然，這種解釋并非《傷寒論》原文本義，但筆者認(rèn)為只要是可以指導(dǎo)臨證的理論，都有其存在的意義，這也可以看作是對經(jīng)典的一種發(fā)展吧。