高血壓病中醫(yī)辨證分型的實質(zhì)研究近況

隨著中醫(yī)現(xiàn)代化的進程，高血壓病(EH)中醫(yī)辨證分型客觀化逐漸為人們所重視，它為深入研究EH中醫(yī)證型的實質(zhì)，指導(dǎo)臨床治療開辟了道路，鑒此，有必要對近年來有關(guān)的研究成果進行綜述。

1　高血壓病辨證分型與體液因素的關(guān)系

1.1　與腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的關(guān)系　李泓于1989年、1991年共對197名高血壓病患者的研究表明：血漿腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)與正常組比較有顯著性差異；肝陽上亢型以高腎素、高血管緊張素Ⅱ居多；陰虛陽亢型以正腎素、低腎素、正血管緊張素Ⅱ為主。陰陽兩虛型以低腎素、低血管緊張素Ⅱ、正血管緊張素Ⅱ為主，三組醛固酮無顯著差異(1，2)。唐樹德認為陰虛陽亢型PRA水平高于氣陰兩虛型，兩者的血管緊張素Ⅱ無顯著性差異，主要由于血管緊張素Ⅱ被影響的因素較多，容易波動(3)。在腎性高血壓時，陰虛和陰陽兩虛組腎素明顯高于腎陽虛組，而陰陽兩虛組血管緊張素Ⅱ明顯高于腎陰虛組，且前者腎素活性的變化與24h尿鈉的排泄量有明顯的負相關(guān)(4)。

1.2　與前列腺素E1(PGE1)、前列腺素F2α(PGF2α)、環(huán)磷酸腺苷(cAMP)、環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)、P物質(zhì)、血栓素B2(TXB2)及血漿心鈉素(ANF)的關(guān)系　李恩對42例腎性高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)陰虛和陰陽兩虛組PGE1、PGF2α增高，尤以后者明顯，而陰陽兩虛組中PGE1、PGF2α與cAMP呈明顯正相關(guān)(4)。黎杏群檢測了173例高血壓病患者血漿中血管活性物質(zhì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EH肝陽上亢及陰虛陽亢型cAMP、cGMP升高，cAMP/cGMP比值降低。TXB2、ANF、P物質(zhì)降低(5)。李泓亦發(fā)現(xiàn)EH患者血漿心鈉素水平明顯低于健康人，但在肝陽上亢型、陰虛陽亢型、陰陽兩虛型之間未發(fā)現(xiàn)顯著性差異(1)。

1.3　與性激素等的關(guān)系　李泓發(fā)現(xiàn)陽亢型、陰虛陽亢型及陰陽兩虛型高血壓病患者中存在性腺激素水平降低現(xiàn)象，男性血漿睪酮(T)降低幅度以陰陽兩虛型最明顯，女性患者雌二醇(E2)降低以陽亢型較明顯。在促性腺激素3個指標(biāo)中，男女兩組的黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)和卵泡刺激素(FSH)均明顯增高；在男性患者，陰陽兩虛組FSH明顯高于健康人和其他兩組，與陽亢組差異顯著；女性患者LH在陽亢組顯著增高，并與陰陽兩虛組差異顯著。說明男女兩組的陽亢型和陰虛陽亢型EH在FSH和LH的分泌水平上存在顯著差異，提示不同中醫(yī)分型高血壓病患者可存在不同病理生理變化(6)。雷燕等觀察51例中老年男性EH患者結(jié)果顯示虛證組或?qū)嵶C組與同齡正常組對比，T和E2都有不同程度的改變。血漿T水平趨于減低，E2水平及E2/T比值趨于增高，尤以虛證改變更為顯著。各EH患者血清β2微球蛋白(β2－MG)與對照組比較顯著增高，各證型之間差異顯著；而尿β2－MG各組間無顯著差異(7)。顧紅越則發(fā)現(xiàn)血清β2－MG的含量隨肝陽上亢、痰濕中阻、肝腎陰虛、陰陽兩虛依次增高，與中醫(yī)對EH的認識及其辨證分型規(guī)律大致吻合(8)。

1.4　與胰島素抵抗的關(guān)系　蔣為民等發(fā)現(xiàn)EH肝火亢盛、陰虛陽亢型服糖后1h、2h血各時點胰島素、胰島素敏感指數(shù)高于正常組，而有顯著性差異，與陰陽兩虛型、痰濕壅盛型比較也有明顯差異，而后兩型除痰濕壅盛型服糖后1h血糖、胰島素與正常比較有顯著差異外，余各指標(biāo)與正常組比較均無顯著性差異，提示高血壓病胰島素抵抗患者多有交感神經(jīng)興奮性增高的特點(9)。梁興倫等亦觀察到EH常伴有糖代謝、脂質(zhì)代謝、胰島素代謝紊亂的主要證候特點為肝火亢盛，痰瘀互結(jié)(10)。

2　高血壓病中醫(yī)辨證分型與血液、循環(huán)的關(guān)系

2.1　與血液流變學(xué)關(guān)系　吳奕強等觀察123例EH患者和40例血壓正常者，結(jié)果表明，EH各證型之間因虛實表現(xiàn)和陰陽盛衰的不同，其血液流變學(xué)指標(biāo)亦有變化，指標(biāo)測定值總趨勢為肝陽上亢＞陰虛陽亢＞正常對照＞陰陽兩虛，且各組間比較差異顯著，可作為高血壓病中醫(yī)辨證客觀化指標(biāo)之一(11)。但朱國強則得出不同結(jié)論，他觀察了160例EH患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，結(jié)果表明EH的全血比粘度，血漿比粘度、血沉、K值、纖維蛋白原均較正常對照組高，但各證型之間除肝腎陰虛組K值、纖維蛋白原、血沉高于其他證型外，均無統(tǒng)計學(xué)意義，從而認為血液流變學(xué)指標(biāo)不能作為EH微觀辨證的標(biāo)準(zhǔn)及瘀血證的依據(jù)(12)。

2.2　與血小板聚集功能的關(guān)系　李泓發(fā)現(xiàn)EH各型血小板聚集功能均高于正常組，且有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)；肝陽上亢、陰虛陽亢、陰陽兩虛三型中，陰陽兩虛與陰虛陽亢比較，前者的血小板聚集功能低于后者而有顯著性意義(P＜0.01)(1)。

2.3　與紅細胞變形能力的關(guān)系　黃焱明等發(fā)現(xiàn)EH肝火亢盛、陰虛陽亢型的紅細胞剛性指數(shù)增高，說明這兩型的紅細胞變形能力較差(13)。

2.4　與凝血及纖溶系統(tǒng)功能的關(guān)系　王崇衍等對40例EH血瘀證患者血漿組織型纖溶酶原激活物(t-PA)及其抑制物(PAI)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)及Ⅷ因子相關(guān)抗原(ⅧR∶Ag)的測定，顯示凝血纖溶系統(tǒng)功能紊亂(14)。

2.5　與甲襞微循環(huán)變化的關(guān)系　張琳觀察134例EH患者發(fā)現(xiàn)，肝火亢盛型、陰虛陽亢型、痰濁壅盛型、氣血瘀滯型微循環(huán)障礙的程度逐漸加重。肝火亢盛型為輕度微循環(huán)障礙，除袢頂瘀滯、長度稍長外無特異性，其他三型輸入枝、輸出枝均明顯變細，符合微血管痙攣改變。陰虛陽亢型特點是微血管流速稍快，數(shù)目增加，輸入枝、輸出枝管徑最細；痰濁壅盛型長度最長，顏色最暗，乳頭最淺，袢頂最寬；氣血瘀滯型長度亦短、紅細胞聚集最明顯，見到滲出、出血、白色微小血栓，可能成為EH中醫(yī)辨證分型一項有用的客觀指標(biāo)(15)。

2.6　與腦血流改變的關(guān)系　劉健、章鳳杰通過TCD檢測EH患者，肝火亢盛型以腦血管血流速度加快為主，陰虛陽亢型以血流速度減慢居多，陰陽兩虛型及痰濕壅盛型則以腦部血管血流速度減慢為主，對中醫(yī)辨證分型客觀化提供了依據(jù)(16，17)。

2.7　與血脂水平的關(guān)系　梁東輝等檢測126例EH患者及健康人57例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝陽上亢、陰虛陽亢、陰陽兩虛、痰濁中阻各型甘油三酯(TG)均高于正常，有顯著性差異(P＜0.05，P＜0.01)；總膽固醇(TC)無顯著性差異，陰虛陽亢及陰陽兩虛組高密度脂蛋白(HDL)低于正常，低密度脂蛋白(LDL)高于正常，而痰濁中阻型僅LDL高于正常，說明高血壓病患者普遍存在著以TG升高為主的脂質(zhì)代謝紊亂(18)。李泓檢測了EH患者的TC及TG后則認為EH各型與正常組比較主要以TC升高為主，僅陰虛陽亢組TG升高差異有顯著性意義(P＜0.01)，其余差異無顯著性(1)。由此可見高血壓病患者存在著脂質(zhì)代謝紊亂。

3　高血壓病中醫(yī)辨證分型與心臟大血管形態(tài)的關(guān)系　曹淞申等用M型與二維超聲心動圖測定EH患者的有關(guān)指標(biāo)，結(jié)果肝陽上亢型36例，陰虛陽亢型40例，腎虛25例中，左室質(zhì)量增加分別為10例(28%)、34例(80%)、25例(100%)，左室肥厚分別為0例、30例(75%)、5例(20%)，左室擴大分別為0例、0例、9例(36%)，腎虛型還有11例(44%)左室肥厚兼擴大，從心臟形態(tài)學(xué)方面提示了不同證型間的差異(19)。鄭新等通過對EH患者胸主動脈CT改變的研究，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛組胸主動脈管經(jīng)擴大最顯著，肝陽上亢組僅次于痰濕壅盛組，而且兩者均多見于男性，陰陽兩虛組多見于女性，胸主動脈管經(jīng)擴張最輕(20)。

4　高血壓病中醫(yī)辨證分型與高血壓分期及動態(tài)血壓的關(guān)系　張發(fā)榮對351例EH患者的臨床資料研究結(jié)果提示肝火亢盛型以Ⅰ、Ⅱ期為主，陰虛陽亢和痰濕壅滯型以Ⅱ期居多，而氣虛血瘀與陰陽兩虛型則Ⅱ、Ⅲ期多見(21)，曹淞申等也得出相似結(jié)論(19)。祝光禮等觀察45例原發(fā)性高血壓及15例繼發(fā)性高血壓患者24h動態(tài)血壓，發(fā)現(xiàn)陰虛陽亢型與腎陽虧虛型均屬雙峰型，痰阻血瘀型呈單峰型(22)。夏亦嗣在研究EH患者血壓晝夜節(jié)律與陰陽證型關(guān)系時，發(fā)現(xiàn)偏陽亢型和偏陰虛型的EH患者波動規(guī)律呈雙峰雙谷狀，低谷均分別出現(xiàn)在午夜0～1時和下午13～14時左右。偏陽亢型與偏陰虛型的第一高峰出現(xiàn)的時間則不同，偏陽亢型的第一高峰出現(xiàn)在7～8時左右；偏陰虛型EH患者的第一峰出現(xiàn)在下午17～18時左右，偏陽亢型和偏陰虛型EH患者的收縮壓、偏陽亢型EH患者的舒張壓均是晝高夜低，差異有顯著性(P＜0.05)；偏陰虛型的日間舒張壓非常明顯高于夜間的舒張壓(P＜0.01)，偏陰虛型EH患者的血壓無論日夜均較偏陽亢患者有升高的趨勢，提示偏陰虛型EH患者的病情較偏陽亢型者為重(23)。

5　高血壓辨證分型與免疫的關(guān)系　杜少輝研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者虛的一面與T型淋巴細胞轉(zhuǎn)化率低下這點相一致，而陽亢的一面與體液免疫亢進有關(guān)，高血壓病虛與亢的關(guān)系相當(dāng)于細胞免疫及體液免疫的關(guān)系(24)。黃焱明等觀察40例高血壓病患者紅細胞免疫功能發(fā)現(xiàn)血瘀證患者的紅細胞C3b花環(huán)率及紅細胞免疫復(fù)合物花環(huán)率較非瘀血組及健康人明顯降低(25)。

6　高血壓病中醫(yī)辨證分型與人格特征的研究　李常度用艾森克個性問卷測試EH患者，發(fā)現(xiàn)EH患者人格特征與健康人群比較，其性格內(nèi)向或外向呈兩極分布，伴情緒不穩(wěn)定的特點。臨床證型不同，人格特征也有所不同，肝火亢盛和陰虛陽亢型患者151例中，64例具有膽汁質(zhì)和抑郁質(zhì)的人格特征，而痰濕壅盛和陰陽兩虛患者49例僅10例(20.4%)；正常組200例中僅26例(13%)表現(xiàn)為膽汁質(zhì)和抑郁質(zhì)人格(26)。

7　問題及展望　近年來中醫(yī)學(xué)在EH的辨證分型實質(zhì)探討方面取得了一定進展，但仍存在一些問題。如辨證分型標(biāo)準(zhǔn)雖已于1993年制定(27)，但要在全國范圍內(nèi)真正統(tǒng)一規(guī)范還需要相當(dāng)時間，故已往報道的中醫(yī)辨證分型仍比較混亂，影響對臨床療效的準(zhǔn)確評估。各種報道的樣本大多偏小，有的結(jié)論不一，故尚待進一步積累或完善設(shè)計。EH是遺傳、體質(zhì)、心理、環(huán)境等多方面共同作用的結(jié)果，不僅存在血液動力學(xué)異常，還往往同時存在糖、脂肪等代謝紊亂及伴隨心、腦、腎等靶器官的不良重塑，因而有必要進行整體、廣泛深入的研究。故今后應(yīng)結(jié)合血壓水平、靶器官損傷程度及病因?qū)W等進行高血壓病分期分型，運用現(xiàn)代科學(xué)手段從整體、器官、細胞、分子等不同水平對中醫(yī)辨證分型的實質(zhì)進行前瞻性、深層次的探討。

參考文獻

1，李　泓，張濟穎，胡憲蘊.腎素—血管緊張素—醛固酮、血漿心鈉素水平在原發(fā)性高血壓中醫(yī)分型的研究.天津中醫(yī)1989；(3)∶12—15，17.

2，李　泓，卜秦利，胡　蘊.原發(fā)性高血壓腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮及血漿心鈉素水平與辨證分型關(guān)系.中西醫(yī)結(jié)合雜志1991；11(5)∶271—273.

3，唐樹德，王憲衍，王谷亮.高血壓患者辨證分型與腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的關(guān)系.遼寧中醫(yī)雜志1985；(12)∶4—6.

4，李　恩，趙玉庸，謝惠芳，等.腎性高血壓中醫(yī)分型與血漿前列腺素、腎素、血管緊張素Ⅱ、環(huán)核苷酸變化的觀察.中西醫(yī)結(jié)合雜志1983；3(3)∶165—167.

5，黎杏群，李學(xué)文，朱崇學(xué).中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病的研究.中西醫(yī)結(jié)合雜志1991；11(11)∶647—650.

6，李　泓，張　靜，劉宗蔚，等.垂體—性腺軸激素水平與原發(fā)性高血壓及中醫(yī)辨證分型的關(guān)系.天津中醫(yī)1994；11(1)∶25—27.

7，雷　燕，胡錫衷.高血壓病虛實辨證與性激素及β2－MG關(guān)系的探討.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1994；14(11)∶675—676.

8，顧紅越，周　端，呂　潔，等.高血壓病中醫(yī)辨證分型與血清β2－MG含量關(guān)系的探討.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1989；13(6)∶25—26.

9，蔣衛(wèi)民，唐蜀華，陳曉虎.高血壓病辨證分型與胰島素抵抗關(guān)系的初步研究.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志1998；4(11)∶37.

10，梁興倫，韓明向，徐光芳，等.四安膠囊治療胰島素抵抗綜合征的臨床研究.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1997；16(1)∶171.

11，吳奕強，羅治華，唐榮德.高血壓病血液流變學(xué)變化與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系.新中醫(yī)1994；26(3)∶10.

12，朱國強.高血壓病的中醫(yī)證型與血液流變學(xué)關(guān)系的臨床研究.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報1997；13(3)∶143—144.

13，黃焱明，鄧水明，何世銀.高血壓病中醫(yī)辨證與紅細胞變形性關(guān)系的研究.四川中醫(yī)1993；11(2)∶11.

14，王崇衍，徐定海.氣功對高血壓病血瘀證患者血漿凝血與纖溶指標(biāo)的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1993；13(7)∶413.

15，張　琳，馬　峰，方亞倫，等.高血壓病人中醫(yī)辨證分型與甲襞微循環(huán)變化的關(guān)系.微循環(huán)學(xué)雜志1995；5(1)∶39—40.

16，劉　健.經(jīng)顱多普勒與高血壓病辨證分型的關(guān)系.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報1997；13(5)∶272—273.

17，章鳳杰，吳　悅.高血壓病經(jīng)顱多普勒檢測結(jié)果與辨證分型關(guān)系探討.江蘇中醫(yī)1997；18(8)∶41.

18，梁東輝，張　愍，李小敏，等.高血壓病中醫(yī)辨證分型與血脂水平關(guān)系的探討.遼寧中醫(yī)雜志1996；23(4)∶148—149.

19，曹淞申，李培祥.高血壓病患者左心室質(zhì)量的超聲心動圖觀察及其與中醫(yī)分型的關(guān)系.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1995；15(3)∶171.

20，鄭　新，劉衛(wèi)紅.高血壓病中醫(yī)辨證分型的血壓變化及胸主動脈CT改變的研究.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1997；17(12)∶733—734.

21，張發(fā)榮.高血壓病氣虛血瘀型特征探析.江蘇中醫(yī)1997；18(9)∶238.

22，祝光禮，王小奇.高血壓病人中醫(yī)分型與時辰血壓變化的關(guān)系.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1994；18(5)∶6.

23，夏亦嗣，陳可冀.高血壓病患者血壓晝夜節(jié)律與陰陽證型關(guān)系研究.中醫(yī)雜志1998；39(5)∶300—302.

24，杜少輝.中醫(yī)治療高血壓病及其與免疫的關(guān)系.中醫(yī)研究1995；8(3)∶18.

25，黃焱明，何世銀.高血壓病患者紅細胞免疫功能及其與血瘀證關(guān)系的研究.同濟醫(yī)科大學(xué)學(xué)報1994；23(6)∶516.

26，李常度，李培麗，黃　泳，等.高血壓不同證型患者人格特征的研究.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1992；10∶5—7.

27，中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.第Ⅰ輯.中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布.1993∶28—31.