腎病綜合征

【概述】

腎病綜合征是由于多種病因引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度水腫為特征。在小兒常見的腎臟疾病中，發(fā)病率僅次于急性腎小球腎炎。一般可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性腎病綜合征原因不明，可分為單純性腎病和腎炎性腎??；繼發(fā)性腎病綜合征可見于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。臨床以單純性腎病最多見，積極治療，預后一般良好。本病屬中醫(yī)“水腫”、“陰水”范疇。

【病因病理】

本病病因系外受寒濕或濕濁內(nèi)生，脾腎虛弱所致。病理主要為肺脾腎三臟功能失調(diào)，氣化失司，三焦壅塞冰道不通冰濕流溢肌膚而成。脾主運化，輸布水谷精微，若寒濕困脾，脾虛中陽不振，則土虛不能制水而腫。而腎主水，藏真陰而寓元陽，有溫化、調(diào)節(jié)、輸布津液及排泄尿液的功能，若寒濕留滯，腎陽虧損，命門火衰，開闔不利，則不能化氣排水而發(fā)為水腫。脾腎兩臟在水腫發(fā)生的病理中又互相關(guān)聯(lián)，腎氣有賴于脾氣輸布精微以充養(yǎng)，而脾氣又須得到腎氣的溫養(yǎng)。肺氣不足，不能通調(diào)水道，也可發(fā)為水腫。

若陽損及陰，肝腎同病，出現(xiàn)肝腎陰虛，又因陰虛火旺，熱傷血絡而帶尿血。

【診斷要點】

1.全身呈凹陷性浮腫。一般起病緩慢，初見顏面下肢及陰囊處，以后遍及全身，可伴胸水、腹水，甚至包皮、陰唇均可出現(xiàn)水腫。尿少時水腫更嚴重，面色蠟樣蒼白，呼吸困難，納呆食少，并有營養(yǎng)不良，容易感染。

2.大量蛋白尿，尿蛋白定性常在卅以上，24 小時尿蛋白定量＞0.1g／kg，一般無血尿，少數(shù)可短暫出現(xiàn)少量紅細胞。

3.低蛋白癥，血漿總蛋白量降低，白蛋白降低，a2 球蛋白增高，白球蛋白比例倒置。血膽固醇明顯增高，血沉增快，補體正常。

4.腎炎性腎病發(fā)病多在7歲以上，除單純性腎病四大特征外，還可有明顯血尿，血壓升高，血清補體降低，氮質(zhì)血癥等。

【辯證分型】

1.脾虛濕困癥狀：全身浮腫，四肢腫甚，面色蒼黃，精神萎軟，食欲不振，院腹悶脹，大便溏薄，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白或白膩，脈儒細。

證候分析：脾虛失運，寒濕困脾，土不制水，則全身浮腫，小便短少。脾主四肢，故四肢浮腫明顯。脾氣虛弱，脾陽不振，濕阻中焦，故面色蒼黃，精神萎軟，納呆便溏。濕濁內(nèi)阻，氣機不利，則脘腹悶脹。舌淡苔白，脈儒細，均為脾虛濕盛之象。

2.脾腎陽虛癥狀：全身明顯浮腫，面色(白光)白，形寒肢冷，精神疲軟，小便短少，胸腹有水，納呆食少，舌淡胖，苔薄白，脈沉細無力。

證候分析：脾腎陽虛，水濕泛濫，故面?s肢冷，神疲形寒，全身水腫嚴重，納呆食少。水濕內(nèi)盛，蓄于胸腹，則發(fā)為胸水腹水。舌淡胖，苔薄白，脈沉細無力，均為脾腎陽虛之象。

3.肝腎陰虛癥狀：水腫不甚，煩躁頭暈，面色潮紅，手足心熱，目睛干澀或視物模糊，腰酸乏力，舌質(zhì)紅，苔少，脈細弦數(shù)。

征候分析：久病陽損及陰，真陰不足，水不濟火，導致肝腎陰虛，故煩躁頭暈，面色潮紅，手足心熱。肝開竅于目，肝腎陰精不足，不能滋潤兩眼，故目睛干澀或視物模糊。腰為腎之府，腎虧則腰酸乏力。舌紅苔少，脈細弦數(shù)，均為肝腎陰虛之象。

4.并發(fā)癥 本病發(fā)病過程中，皮膚與呼吸道常易感染，以及因長期忌鹽引起的低納綜合征。

（1）瘡毒感染：皮膚有輕微損傷即可引起感染，尤其是受壓部位如外陰部、大腿部、下腹部等，起病急，局部明顯發(fā)紅，有疼痛感，邊緣隆起不明顯。中醫(yī)辨證屬皮膚感染熱毒之邪。

（2）風邪感染：呼吸道感受風邪，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、有痰，甚者氣急。中醫(yī)辨證屬風邪束肺，肺氣不宣，甚者肺氣閉塞（肺炎喘嗽）。

（3）濁氣上逆：長期忌鹽，濕濁內(nèi)盛上逆，出現(xiàn)嘔吐便搪，精神萎軟，食欲不振，渴不欲飲，水腫加重，嗜睡，血壓下降，甚至驚厥，脈細微。

【分型治療】

1.脾虛濕因治則：健脾利水。

主方：防己黃芪湯加減。

加減：腹脹尿少，加大腹皮10克、車前草30克；

大便搪薄，加山藥10克、煨葛根10克；胸悶納呆，加砂仁3克（后下）、權(quán)殼6克；泛泛欲吐，加半夏10克、陳皮6克。

主方分析：本方為益氣健脾，利水消腫的要方。

方中防己利水，黃芪健脾補氣，兩藥同奏化氣行水之功。白術(shù)、甘草健脾和中，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。但全方利水通便功效不強，需加入茯苓、澤瀉、車前子等利水之品。

處方舉例：

黃芪10克 防己10克 白術(shù)10克 茯苓10克 澤瀉10克 車前草30克 枳殼6克 大棗5枚 生姜3片 甘草6克

2.脾腎陽虛治則：溫陽利水。

主方：真武湯加減。

加減：浮腫尿少，加澤瀉10克、車前草30克；脾腎虛虧，大量蛋白尿者，加黃芪10克、黨參10克、補骨脂10克、玉米須30克；大便稀搪，加炮姜炭10克、吳茱萸10克；水濕上泛，胸滿氣促，加防己10克、椒目6克、葶藶子10克。

主方分析：真武湯為溫腎散寒，健脾利水之要方。方中附子溫陽散寒，茯苓、白術(shù)健脾利水，生姜溫散水氣，白芍和營斂陰。

處方舉例：

黃芪10克 附子10克（先煎）白術(shù)10克白芍10克 茯苓10克 生姜3片 澤瀉10克玉米須30克 巴戟天10克 補骨脂10克 桂枝10克 車前草30克

3.肝腎陰虛治則：滋補肝腎。

主方：杞菊地黃九加減。

加減：血壓偏高，加夏枯草10克、鉤藤10克（后下）；伴有尿血者，加小薊草10克、赤芍10克；口干咽燥，加石斛10克、生地10克；尿蛋白多，加銳蓄草10克、苡仁根30克。

主方分析：方由補腎要方六味地黃丸加枸杞子、菊花組成，為治肝腎陰虛之要方。方中熟地、萸肉、山藥滋補肝腎；丹皮、澤瀉、茯苓清肝瀉火；枸杞子、菊花滋肝補腎，清熱明目。

處方舉例：

枸杞子10克 菊花10克 熟地10克 山藥10克 山萸肉10克 丹皮10克 澤瀉10克 茯苓10克 夏枯草10克 車前子10克（包煎）苡仁根30克 茅根30克

4.并發(fā)癥治療

（1）瘡毒感染：可用清熱解毒之劑，如五味消毒飲。常用金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、黃芩、半枝蓮、山梔等。嚴重者可與抗生素同用。

（2）風邪感染：可用清熱祛風宣肺之劑，輕者如銀翹散，重者麻杏石甘湯。常用銀花、連翹、板藍根、杏仁、前胡、防風、黃芩、桔梗等，重者可用麻黃、生石膏、杏仁、魚腥草、陳膽星、天竺黃等。若為重證，證屬肺炎喘嗽，必要時應中西醫(yī)結(jié)合治療。

（3）濁氣上逆：可用化濕泄?jié)?，降逆止嘔之劑，如黃連溫膽湯。常用半夏、陳皮、茯苓、黃連、竹茹、生姜、代赭石、甘草等。此證因忌鹽過久，低鈉所致，尚須同時靜脈補液，及時補充鈉鹽，以糾正電解質(zhì)紊亂。

【中成藥】

1.金匱腎氣兒 每日2次，每次6克吞服。適用于脾腎陽虛。

2.濟生腎氣丸 每日2次，每次6克吞服。適用于脾腎陽虛小便短少時。

3.雷公藤多甙片 每日按1～1.5mg／kg體重給藥，分3次食后服。連續(xù)服藥，療程2～3月，副作用較小。一般用于單純性腎病。

【簡便方】

1.車前子（包煎）、茯苓皮各100克，王不留行15克，赤小豆9克，肉桂粉0.3克，每日1劑煎服。

有利水消腫作用。

2.米仁根30克，馬蘭根30克，紅棗5克，水煎服。有健脾利水作用，可減少尿蛋白。

3.干葫蘆3個（不去子），水煎后加紅糖適量，分6次服用，每日1次。有利水消腫作用。

【其它療法】

【注意事項】

1.臥床休息，病情基本緩解后可以增加活動量。高度水腫者，應限制進水量，每天記錄液體出入量，并注意血壓的變化。

2.注意飲食調(diào)節(jié)，除高度浮腫、高血壓者短期忌鹽外，一般不必過于控制鹽、水的供給。要注意增加蛋白質(zhì)豐富的飲食。

3.注意保護患兒，勿與感染的患者同居一室，少去人群集中之處，外出應戴口罩。感染疾病后，及時進行治療。