防治兒童腹瀉的專家新共識

本報記者　 白毅

腹瀉病是全球的一種常見疾病，特別是兒童腹瀉，發(fā)病率始終居高不下。近日，在由中華醫(yī)學(xué)會兒科分會消化學(xué)組聯(lián)合博福-益普生（天津）制藥有限公司舉辦的“兒童腹瀉病研究和臨床管理新進展”繼續(xù)教育項目視頻會議上，與會兒科專家指出，由于發(fā)病率高、危害大，兒童腹瀉病已成為感染、消化和兒科領(lǐng)域的關(guān)注重點，科學(xué)合理防治至關(guān)重要。

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科葉禮燕教授說，目前在發(fā)展中國家，腹瀉病仍為5歲以下兒童發(fā)病和死亡的重要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）近年統(tǒng)計，該年齡組每年發(fā)病數(shù)約1.5億人次，死亡數(shù)約150萬～250萬人；我國解放后經(jīng)濟和衛(wèi)生條件有了明顯的改善，但1988年由衛(wèi)生部防疫司組織的21省市入戶調(diào)查估計，我國每年仍約有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下小兒約有2.98億人次，平均為每年2.5次/人。

1992年衛(wèi)生部委托全國有關(guān)專家制訂了《中國腹瀉病診斷治療方案》。該方案在全國的實施，對提高我國腹瀉病的診治水平和降低腹瀉病的死亡率起到了重要作用，但在腹瀉的治療中，仍然存在不合理應(yīng)用抗菌藥物和過多使用靜脈補液等問題。為了進一步規(guī)范兒童腹瀉的診治，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組、感染學(xué)組等聯(lián)合制訂了《兒童腹瀉病診斷治療原則專家共識》，并已于近日出臺。共識強調(diào)了對兒童腹瀉盡早口服補液，推薦應(yīng)用低滲口服補液鹽（低滲ORS）；補鋅治療；合理使用抗菌藥；使用預(yù)防性疫苗等關(guān)鍵問題。

以低滲ORS替代標(biāo)準(zhǔn)ORS

葉禮燕教授在重點解讀這一共識時介紹說，用ORS治療急性腹瀉脫水被認為是20世紀腹瀉研究領(lǐng)域的一個最重要進展。標(biāo)準(zhǔn)ORS由WHO推薦，1971年首次開始應(yīng)用。到目前為止，該配方在世界范圍內(nèi)用于防治腹瀉脫水，不論腹瀉病因及年齡，均被證明有效且無明顯不良作用。由于ORS的應(yīng)用，到上個世紀90年代，估計世界范圍內(nèi)每年減少100萬例與腹瀉相關(guān)的死亡數(shù)。其中，急性腹瀉脫水患兒90%可用口服補液，其糾正脫水的成功率可達95%。我國1981年在國家衛(wèi)生部的倡導(dǎo)下也開始推廣應(yīng)用ORS。

標(biāo)準(zhǔn)ORS雖然對急性腹瀉脫水有很好的療效，但不能減少腹瀉的糞便排出量、腹瀉次數(shù)和腹瀉持續(xù)時間。為此，近20年進行了許多“改良ORS”的研究。“其中一個方法是通過減少液體中鈉和葡萄糖的濃度、降低ORS溶液的滲透壓以避免高張液體的不良作用?！比~禮燕教授談到，2001年在美國紐約舉行的咨詢技術(shù)會議上，評論了相關(guān)改良ORS的研究，認為WHO、聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）和美國國際開發(fā)署（USAID ）在2005年新修訂的《腹瀉治療指南》中推薦用低滲ORS（將鈉濃度降到75毫摩爾/升、葡萄糖濃度降低到75毫摩爾/升、總的滲透壓降低到245毫摩爾/升）治療急性非霍亂腹瀉患兒，是有效和安全的。在補充累積損失量期間，低滲組糞便排出量較標(biāo)準(zhǔn)ORS組少36％；嘔吐次數(shù)低滲組平均16次，標(biāo)準(zhǔn)ORS組平均32次；低滲組口服補液失敗（需改用靜脈補液病例）減少33%。低滲組ORS組補液治療24小時后的平均血鈉濃度明顯低于標(biāo)準(zhǔn)ORS組，且未出現(xiàn)低鈉血癥或使原有的低鈉血癥加重；兩組尿量相近。葉禮燕教授強調(diào)，這些結(jié)果說明，低滲ORS不但療效好，而且安全，對急性腹瀉患兒補液是有益的。

盡早補鋅治療

鋅是人體內(nèi)200余種金屬酶的必要組成成分，對免疫系統(tǒng)發(fā)育和功能的調(diào)節(jié)、維持起重要作用，還能有效改善機體中各抗氧化物之間的協(xié)同關(guān)系，從而提高其總體抗氧化損傷能力。鋅對小兒腸結(jié)構(gòu)與功能有重要作用，缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮，腸道雙糖酶活性下降。而補鋅能加速腸黏膜再生，增加刷狀緣酶水平。葉禮燕教授強調(diào)：“補鋅治療腹瀉是考慮到影響免疫功能、小腸結(jié)構(gòu)或功能、腹瀉期間上皮修復(fù)過程?！?/p>

小兒是缺鋅的高危人群。據(jù)報道，在世界范圍內(nèi)大約有1/3的兒童缺鋅。發(fā)展中國家兒童缺鋅較為普遍，主要在大多數(shù)拉丁美洲、非洲、中東和南亞國家。據(jù)近年報道，我國鋅缺乏檢出率為18.4％～37.2%，以嬰幼兒組為甚，個別報道高達57.1%，且農(nóng)村兒童缺鋅狀況較城市嚴重。1992年全國營養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國城市6歲以下兒童鋅攝入量不到RDA（如果人體長期攝入某營養(yǎng)素不足，就會發(fā)生缺乏癥的危險。當(dāng)攝入量達到某一數(shù)值時，人們就沒有發(fā)生缺乏癥的危險。該數(shù)值稱為RDA值）的一半,男女分別為31.3%和32.6%。腹瀉時鋅大量丟失，造成腹瀉和鋅缺乏之間形成惡性循環(huán)。

葉禮燕教授在會上以2001年WHO在印度新德里召開的評估在急性和持續(xù)性腹瀉中補鋅試驗的研究結(jié)果的會議情況，佐證了補鋅的重要性。這些試驗的主要特征包括隨機、安慰劑-對照設(shè)計，受試者年齡為1月~5歲，每天鋅劑量為5~45毫克。結(jié)果表明，補鋅患兒康復(fù)較接受安慰劑患兒明顯加快，不僅腹瀉病程大約縮短20%，而且至少以后數(shù)天以上發(fā)生腹瀉減少20%。對于急性腹瀉，補鋅使腹瀉次數(shù)減少25%，糞便總量減少30%；對持續(xù)性腹瀉（5歲以下），補鋅使患兒繼續(xù)腹瀉的可能性減少24%，治療失敗或死亡率降低42%。為此，專家得出結(jié)論：補鋅能明顯減輕腹瀉的嚴重性和腹瀉病程，并在以后2~3個月減少腹瀉的發(fā)生；所有腹瀉患者在腹瀉開始后都要補鋅。葉禮燕教授表示，對于這一研究結(jié)果，共識中也表達了一致的觀點。

合理使用抗菌藥

兒科臨床使用抗菌藥十分廣泛，濫用抗菌藥現(xiàn)象非常嚴重。葉禮燕教授認為，對腹瀉患兒，在應(yīng)用抗菌藥前應(yīng)行糞便標(biāo)本的細菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗結(jié)果選用和調(diào)整用藥。在培養(yǎng)結(jié)果報告前，抗菌藥可先根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗性地選用，用藥的第3天隨訪。如用藥48小時后,病情未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮更換另外一種適合的抗菌藥；同時強調(diào)抗菌藥療程要足夠。

由于抗菌藥濫用導(dǎo)致兒科臨床中的抗菌藥相關(guān)性腹瀉（AAD）相當(dāng)常見。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科王寶西教授重點對抗菌藥相關(guān)性腹瀉典型病例進行了分析。他介紹，AAD是指臨床使用抗菌藥后導(dǎo)致患者腸道正常菌群紊亂基礎(chǔ)上發(fā)生的腹瀉，也應(yīng)包括由于抗菌藥本身直接或間接損傷腸道功能所致的腹瀉。作為較常見的藥物不良反應(yīng)，AAD的發(fā)生率視不同抗菌藥而異，約為5%～39%。“目前，許多兒科醫(yī)生不僅沒有對AAD足夠重視，而且缺乏基本認識和了解?！睂@一現(xiàn)狀，王寶西教授表現(xiàn)出一定的擔(dān)憂。

理論上講，臨床所使用抗菌藥幾乎均可引起AAD，腸道吸收好的抗菌藥更容易發(fā)生，如氨芐青霉素、頭孢類抗菌藥、氨基糖苷類抗菌藥等。使用抗菌藥后早至2~3天，晚至停用抗菌藥后2月均可發(fā)生AAD，但1/2~2/3的AAD發(fā)生在使用抗菌藥后1周左右。王寶西教授提醒說，對于接受抗菌藥治療期間或接受抗菌藥治療后一段時間內(nèi)出現(xiàn)腹瀉的患兒，如果不能明確病因，應(yīng)根據(jù)腸道菌群的檢測分析確診是否患了AAD。目前，80%以上的AAD表現(xiàn)為輕型或普通型的各種腹瀉，真正嚴重的抗菌藥相關(guān)的結(jié)腸炎并不多見。對輕癥AAD，只要停止使用抗菌藥，不需任何治療，多能較快恢復(fù)；對普通型AAD，在停用抗菌藥基礎(chǔ)上，可適當(dāng)使用益生菌制劑，保護和維護腸黏膜，加之合理喂養(yǎng)指導(dǎo)，大多也能順利恢復(fù)。對某些不能停用抗菌藥情況下的AAD，應(yīng)充分考慮抗菌藥對腸道菌群的影響因素，進行合理調(diào)整，并給予益生菌制劑。

王寶西教授強調(diào)，不斷加強兒科AAD的認知和宣傳，對預(yù)防AAD極為重要。在臨床工作中要嚴格掌握抗菌藥使用指征，嚴防亂用、濫用抗菌藥；隨時監(jiān)測維護腸道正常菌群和平衡穩(wěn)定，合理使用微生態(tài)制劑，及時糾正腸道菌群紊亂。

使用預(yù)防性疫苗

從全球范圍來看，輪狀病毒仍然是腹瀉病最常見的病原。首都兒科研究所病毒研究室的錢淵教授列出了一組數(shù)字：從兒童腹瀉病中各病原檢測的排位來看，輪狀病毒占30%~60%，星狀病毒占6%~9%，腸道腺病毒占3%~6%，其他占25%。95%的兒童在3～5歲前感染過輪狀病毒，發(fā)病高峰年齡為6～24個月，且年齡越小，重癥、住院和死亡的危險性越大。輪狀病毒感染通常發(fā)生于(秋)冬季，可重復(fù)感染，首次感染往往癥狀最為嚴重，以后感染癥狀逐次減輕。免疫缺陷者腹瀉病程更長、病情更重，臨床癥狀包括水樣便、嘔吐、發(fā)熱(2～3天)、腹痛、脫水；典型病例大便次數(shù)10～20次/天。

“預(yù)防嬰幼兒腹瀉最有效的途徑是口服輪狀病毒疫苗?！卞X淵教授強調(diào)，輪狀病毒疫苗可以預(yù)防許多最嚴重的腹瀉病，每年拯救約50萬兒童的生命。疫苗之所以能發(fā)揮巨大的作用，其原因在于：自然感染輪狀病毒可以產(chǎn)生抗病能力，疫苗也可以刺激免疫；輪狀病毒的傳播率似乎不受衛(wèi)生狀況改善的影響；發(fā)展中國家5億多5歲以下兒童患重型輪狀病毒腸炎時無法獲得搶救生命的靜脈補液；對于許多發(fā)達國家和發(fā)展中國家來說，疫苗可能是控制病毒病的成本效益比最好的手段。錢淵教授表示，WHO、全球疫苗免疫聯(lián)盟等已將加快研發(fā)和生產(chǎn)輪狀病毒疫苗作為最高優(yōu)先級。