中醫(yī)應能十人一方

熊興江　中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院

“面對同一位患者，十名中醫(yī)可能就會開出十種不同的處方，并且往往都能有效”，這就是“十人十方”。這是當前業(yè)內對中醫(yī)臨床現狀的認識之一。論及這一現狀形成的原因，很多人認為與醫(yī)生的學識、修養(yǎng)、學術傳承、經驗積累等相關。筆者認為，這個問題的根源在于臨床處方用藥的思維方式。

“十人十方”與“十人一方”

有學者指出，認識疾病在于辨“證”，“證”的精微之處，古人稱為“機”，事物初露苗頭帶有機義。辨證論治主張辨病機、識證候、立治法、處方藥，理法方藥一體，以理統(tǒng)法，以法統(tǒng)方，以方統(tǒng)藥，且認為把握住疾病的內在病機就能把握該病的本質，其證治方藥之道自在其中，并將把握疾病病機作為診治疾病的最高境界。臨證之際，綜合患者的四診信息，根據陰陽五行、臟腑經絡等學說綜合分析，運用八綱辨證、氣血津液辨證、病性辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、六經辨證以及經絡辨證等諸多方法，確定疾病的病因、病位、病性和邪正關系，然后得出證型診斷，最后選擇相應代表方藥；在對方藥進行加減變化時，同樣根據兼夾證候對應處理，這就是辨證論治根據病機處方用藥的思維過程，也是“十人十方”產生的根源。

但在中醫(yī)臨床上還存在一種“十人一方”現象，即面對同一位患者，十名中醫(yī)可能就會開出相同的處方，并且收效迅速。盡管不同醫(yī)生的學術傳承、理論基礎、辨證方法不盡相同，但是在最終處方用藥這一環(huán)節(jié)上趨向一致，在方藥的適應癥和禁忌癥的把握上趨向一致，都能恰到好處地將方藥與疾病的癥狀體征銜接統(tǒng)一起來，這就是方證對應、辨方證論治。方證，是方劑使用的客觀證據，即方劑所對應的癥狀、體征。臨證時主張有是證（客觀可見的證據，即癥狀體征）用是方（藥），方隨證轉。面對患者的四診信息，根據癥狀或癥狀組合辨識為某方證，直接選用該方治療；在對方劑進行加減變化時，根據患者兼夾癥狀，辨識為某某藥證再行加減，這就是方證對應根據方證藥證用藥的思維過程。

應重視方藥使用客觀證據

比較這兩種臨床現象我們不難發(fā)現，前者側重于辨病機意義上的“證”，如陽虛證、腎虛證等，而后者側重于辨具體方劑所對應的“方證”，如桂枝湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證；“證”是在客觀可見的癥狀體征基礎上通過醫(yī)者的主觀思辨得出的結論，往往因醫(yī)者視角的不同而不同，且存在一證多義、一證多方、一方多證特征，具有抽象性和不確定性；而“方證”是方劑所對應的較為固定的癥狀體征，是客觀可見的，不因醫(yī)者視角的不同而不同，相對具有一定的客觀性和確定性；臨證用藥時，前者以病機為治療用藥靶點，根據代表方劑所主治的病證病機與疾病蘊涵的內在病機是否相對應進行治療，而后者則以方證為治療用藥靶點，根據方劑所對應的癥狀體征與疾病表現出的癥狀體征是否相對應進行治療。相比較而言，后者較前者更易把握，也更容易在臨床上重復、驗證。因此，重視方藥使用的客觀證據是兩者最顯著的差別。

但長期以來，在一定程度上形成了我們根據病機用藥的思維定勢，認為當“理、法”所辨之“證”與對應代表“方、藥”所主之“治”一致時，即“證”中所蘊含之病機與“方”（藥）中所蘊含之病機相契合時，臨證便能取效，如只要辨為心脾兩虛證就可以選用歸脾湯，辨為腎陽虛證就可以選用腎氣丸，辨為氣虛證就加人參、黃芪、白術，辨為血瘀證就加丹參、赤芍、桃仁等?？此评矸ǚ剿幹刃蚓唬R床實際似乎并非完全如此。

證型與代表方藥之間并非嚴格意義上的契合對應關系，因為所辨之證遠比方藥主治寬泛、籠統(tǒng)，即心脾兩虛證概念大于等于歸脾湯證概念，在辨證符合心脾兩虛證時，還要具體分析是否符合歸脾湯證。同理，在對方藥進行加減變化時，兼見神疲乏力等氣虛證而運用補氣藥時，還要繼續(xù)分析是否具有人參證、黃芪證和白術證，三者使用證據差異顯著。在病機用藥基礎上還要作進一步分析才能決定方證用藥，因為癥狀體征的細微差別是臨床識證用方根本。

前賢的認識

古今先賢對此多有體會。如民國時期名醫(yī)陸淵雷先生竭力反對中醫(yī)學中虛玄、臆測、抽象的內容，大力倡導憑證用藥的客觀實證精神。他在《傷寒論今釋·敘例》中指出：“前賢述作，說理雖多逞臆，其憑證用藥則經驗所積?！标憸Y雷還竭力反對醫(yī)經學派的空談醫(yī)理之風，“醫(yī)經之論，其言可聞，其效不可得見也”，并在桂枝湯條下指出，“中醫(yī)之治療有特長，其理論則多憑空臆造，仲景不尚理論，正是識見勝人處。后人斤斤于風邪寒邪傷衛(wèi)傷營之辨，而不在病證藥方上著眼對勘，皆非善讀仲景書者”。

近代名醫(yī)岳美中先生的一段學醫(yī)經歷值得用心體會，岳美中于早年臨證效失參半之際重新研讀《傷寒論》和《金匱要略》，“見其察證候不言病理，出方劑不言藥性，以客觀立論，投藥石以祛疾。其質樸之實驗學術，實逼近科學之堂奧，真是祛疾之利器。后又專研唐代《千金》、《外臺》諸書，其中質樸之學、實用之方，直上接仲景，果能用之得當，亦有如鼓應桴之效”，這說明質樸、簡明、扼要、實用是當時中醫(yī)學的最大特色。“察證候不言病理，出方劑不言藥性”尤為善讀仲景書，深得仲景心法的臨證見地之言。這里所說的“證候”可能就是指“以客觀立論”的證據指征，“病理”可能就是指病機思辨，“藥性”可能就是指四氣五味、升降浮沉。

姜春華先生在《名老中醫(yī)之路》中講述學習醫(yī)案經歷時也指出：“我的學習不在于學他們一套病理機制術語詞匯，而是學他們處方用藥。門面話我不喜歡，因此我雖然也能用那一套術語詞匯做病案，把病理機制說得頭頭是道，可是在臨病寫醫(yī)案時我僅是照仲景條文式直敘癥狀。我認為學習前人不學他們的方藥，只學他們機制詞匯，譬猶‘買犢還珠’?！?/p>

“十人一方”可能實現

辨證論治模式是目前最為常用的一種臨床辨治方法，但最終臨證處方時還是要落實到具體方證的識別上，即方證對應、辨方證論治。所以，經方大家胡希恕感慨“方證是六經八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端”；現代也有學者指出，辨證論治是一種最基本的臨床辨治方法，而辨方癥（證）論治則是一種高級的、特殊的辨證方法。值得注意的是，這種用方用藥的指征不可能因為學術淵源的不同，時空的變易而發(fā)生變化。如果我們能夠掌握疾病的方證、藥證規(guī)律，并在臨證時準確鑒別識別，那么面對同一位患者，“十人一方”的臨證境界有可能實現。

當然，這里的“十方”可能與“一方”都能起效，猶如條條大路通羅馬一樣，只是有一條最近的道路罷了，而方證辨證可能就是靶點相對明確、具體、客觀的一條。而高度精確、絲絲入扣的靶點式的方證對應治療模式有賴于對方證、藥證、量證、合方以及類方規(guī)律的挖掘和提高。