李富玉臨證經驗 高脂血癥宜從濕毒論治

李軍艷　濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院中醫(yī)科

解放軍濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院中醫(yī)科主任李富玉教授為全軍中醫(yī)藥學會副會長，青島市名老中醫(yī)專家，濟南軍區(qū)專業(yè)技術拔尖人才，解放軍總醫(yī)院特聘教授、中醫(yī)師承博士生導師，行醫(yī)40余載，學術上頗有創(chuàng)新和發(fā)揮，形成了自己獨特的醫(yī)療風格和學術思想。茲將李富玉濕毒論治高脂血癥的經驗總結如下。

高脂血癥又稱血脂異常，是指血漿中總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白B(ApoB)中的一種或多種高于正常水平，并伴有高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白AI(ApoAⅠ)降低的病癥。高脂血癥是冠心病、腦中風等心腦血管疾病的獨立危險因素，與肥胖、脂肪肝、高血壓、高血糖及衰老等病變亦有密切關系。

李富玉認為，造成高脂血癥發(fā)病的兩個主要因素是飲食和年齡。一方面，正常脂、膏來源于飲食，是人體精微物質的一種，由水谷所化生。如《靈樞·五谷津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓，而下流于陰股?！薄额惤洝吩疲骸案?，脂膏也。津液和合而為膏，以填補于骨空之中，則為腦為髓，為精為血。”可見脂、膏由飲食水谷所化。飲食有節(jié)，適則為正，多則為害。若飲食過度，或嗜食肥甘，攝入太多，則脾胃運轉排泄不及，脂膏積而為害，發(fā)為高脂血癥。另一方面，年高體弱，元精不足，臟腑氣化功能下降，使氣血運行不暢，水谷津液不歸正化，而從生脂化痰，浸淫脈道，以致痰濁內阻，蓄積成毒，形成高脂血癥。

研究發(fā)現：無論男女TC值與TG值均有隨年齡增長而升高的趨勢。故本病乃本虛標實之證，本虛責之脾腎，標實為痰濁濕毒滯留。治療則標本兼治。李富玉認為，本病重在祛除濕毒，他把濕毒分為三種：一是以痰濕壅盛為主，二是以濕熱互結為主，三是濕、熱、瘀并見。濕毒停留于機體內，常阻遏氣機，影響氣血運行，故治濕毒以“通順”為主，或以通為補，或以補為通，必須氣機疏利，血運暢通，津液正化，則濕熱瘀自生自滅。臨證據痰濕瘀因果，輕重主次，標本緩急而適當立法設方。

李富玉指出，許多高脂血癥患者初期并無明顯癥狀，但有指標升高，此時以邪實為主，內必有痰濁濕毒，故以祛邪為主，法以祛濕、化痰、解毒，臨床上體質較強壯的中青年患者多屬此型。若年高體虛，則補虛祛邪并重，補虛多以益氣、健脾、補腎之法。早期利濕化痰解毒多選用蒼術、荷葉、決明子、萊菔子、枳實、雞內金、大黃、虎杖等藥物。這些藥物能加速肝腸循環(huán)，調節(jié)載脂蛋白，抑制膽固醇的吸收，促進脂肪溶解。中期，濕毒郁久必生熱，舌苔厚膩不化或苔黃者，必用清熱解毒之品，如黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、半枝蓮、敗醬草等。后期，久病生瘀，濕毒壅遏氣機，阻滯脈道，血脈不暢而生瘀，故此時必加活血化瘀之品，如丹參、山楂、益母草、川芎、水蛭、絞股藍等，這些藥物能改善血液流動性，紅細胞變形性和微循環(huán)以及降低血黏度，其降脂療效亦較為確切。同時，李教授認為：痰濕與瘀毒不能截然區(qū)分，治痰即可治瘀，因痰化則氣暢血活；治瘀即可治痰，瘀去則脈道能暢，而有助于痰消。根據痰濕瘀毒偏勝偏衰，輕重主次不同，可分治，也可并治。在祛邪的同時，李教授注重適量配伍補虛之品，如人參、黨參、枸杞、何首烏、桑寄生、茯苓等，這些藥物可防治動脈壁損害，減少自由基，抑制血管平滑肌細胞增生，對血管內皮細胞具有保護作用。痰濕屬陰邪，《傷寒論》有云“病痰飲者，當以溫藥和之”，據此，李教授在治療高脂血癥時，往往酌加溫散之品，如桂枝、薤白、半夏、附子等，常以二陳湯、苓桂術甘湯、真武湯等加減應用。

典型病例：胡某某，男，54歲，干部，2008年5月17日初診。頭昏目眩反復發(fā)作3年。癥見陣發(fā)性頭昏目眩，發(fā)無定時，伴耳鳴，記憶力減退，氣短乏力，雙下肢沉重感，納可，睡眠多夢，大便時稀時干。在某醫(yī)院生化檢查示：谷丙轉氨酶56u/l，甘油三酯6.4mmol/l，總膽固醇7.2mmol/l，舌質紅苔黃膩，脈弦數。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬濕毒內阻，上蒙清竅。西醫(yī)診斷：高脂血癥。治以祛濕清熱，豁痰開竅。處方：蒼術、白術各20g，當歸20g，澤瀉30g，茯苓20g，葛根30g，茵陳30g，虎杖20g，山楂30g，丹參30g，大黃10g（后下），何首烏20g，杜仲20g，石菖蒲15g。每日1劑，水煎服。連服15劑后，頭昏發(fā)作明顯減少，周身較前輕松，唯大便稀。前方去何首烏、大黃，加桂枝10g，香附15g，每日1劑，水煎服。再服10劑后，患者頭昏目眩癥狀消失。復查血脂已屬正常范圍。

按語：本證屬濕毒內阻，上蒙清竅。濕為陰邪，易阻遏氣機，使升降失常，陽氣難以通達，如困阻清陽，則見頭昏目眩；濕邪留滯肌肉，則肢體沉重。濕毒蘊久化熱，故舌質紅苔黃膩，脈見弦數之象。方以蒼術、白術燥濕健脾，茯苓、澤瀉淡滲利濕，茵陳、虎杖清熱祛濕，當歸、丹參養(yǎng)血活血，祛濕毒久積之瘀，葛根升清陽，山楂、大黃通腑導滯以助排毒，首烏、杜仲以扶正，石菖蒲化濁開竅，本方以祛濕毒為主，不忘扶正，共奏祛濕清熱、解毒通竅之功。服藥15劑后，頭昏脹、身重等癥狀減輕，考慮到濕毒已去大半，患者大便稀，大黃、何首烏不宜長期服用，故去之。加桂枝、香附，溫散陰邪，溫通陽氣。服后濕毒祛，陽氣通，清竅開，諸癥乃愈。