郁證也見少陰病 馮世綸臨證實(shí)錄（七）

高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例

王某，女，47歲。2010年3月24日初診。

患者系安徽人，專門來京找馮世綸診病。自述主要需要解決兩個(gè)病，一是多年的“抑郁癥”，長(zhǎng)期失眠，急躁；二是去年2月診斷出“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，周身關(guān)節(jié)疼痛，晨起手指僵硬?？滔掳Y見：失眠（長(zhǎng)期依賴安眠藥），面色慘淡，郁郁不樂，時(shí)或急躁，惡風(fēng)畏寒，陣?yán)潢嚐?，手足涼，手心熱，脅痛脘痞，背冷牙衄，手指近端關(guān)節(jié)疼痛、晨僵，肘、膝關(guān)節(jié)疼痛，腰痛，口中和，不喜飲。舌苔白，脈右細(xì)左沉細(xì)弦。辨六經(jīng)屬少陰病，辨方證屬桂枝加附子湯加茯苓、蒼術(shù)、生黃芪證。處方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，制附子10克，茯苓15克，蒼術(shù)15克，生黃芪15克，生姜15克，大棗4枚。15劑，水煎服。

2010年4月14日二診：患者面帶喜色。訴說煎服中藥無數(shù)，多為量大味劣、難以下咽者。而本次所服中藥，量小易煎，且入口就感舒服，下咽入胃有全身溫暖、舒暢的感覺。服用第4劑后睡眠就明顯好轉(zhuǎn)了?？滔掳Y見：汗出、惡風(fēng)、畏寒明顯減輕，關(guān)節(jié)疼痛減輕，脅痛、胃痞已不明顯，仍口中和，不喜飲，但手心熱、牙衄仍有。舌苔白，脈細(xì)弦。上方制附子改為12克，加生地炭15克，防己10克。14劑，水煎服。

2010年5月5日三診：患者自述抑郁癥狀消失，睡眠基本正常，不需服用安眠藥?？滔掳Y見：汗出、惡風(fēng)、畏寒俱不明顯，脅脘不適，尚有牙衄，口中和，納食可，二便調(diào)，關(guān)節(jié)疼痛、晨僵較前減輕。舌苔白，脈細(xì)弦。上方制附子改為15克，生黃芪改為18克，加黨參6克。14劑，水煎服。

因路途遙遠(yuǎn)，就醫(yī)不便，囑患者上方服完后可在當(dāng)?shù)乩^續(xù)服用，關(guān)節(jié)不痛時(shí)停服。

體 會(huì)

關(guān)于少陰病

傳統(tǒng)對(duì)少陰病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為少陰病是外感病發(fā)展過程中陰證的較危重階段，其成因有傳經(jīng)、直中兩途，表現(xiàn)有少陰寒化證、少陰熱化證、少陰陽(yáng)郁證以及少陰經(jīng)證等，證候?yàn)樾哪I陽(yáng)虛，預(yù)后多有死證。馮世綸傳承其老師胡希恕學(xué)術(shù)，以八綱釋六經(jīng)，多方求證，明確提出少陰病屬表陰證，陰證之死多死于太陰而非少陰。馮世綸在《中國(guó)湯液經(jīng)方》一書中就《傷寒論》第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”指出：“人體所患疾病在表的病證可概括為兩類，一類為陽(yáng)實(shí)熱之體，正氣相對(duì)旺盛，癥狀反應(yīng)有發(fā)熱惡寒者，為在表的陽(yáng)證，也即太陽(yáng)病；一類為陰虛寒之體，氣血沉衰，反應(yīng)有無發(fā)熱而惡寒者，為在表的陰證，與太陽(yáng)相對(duì)當(dāng)指少陰病。”進(jìn)一步明確：“經(jīng)方的少陰病是屬六經(jīng)的表陰證，即邪在表而呈虛寒一類證候者。”

關(guān)于桂枝加附子湯方證

桂枝加附子湯方證見于《傷寒論》第20條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”通常認(rèn)為，本方證屬于過汗后陰陽(yáng)兩傷而表未解者，仍屬太陽(yáng)病。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中對(duì)本條的解讀為，由于誤汗，“使太陽(yáng)表虛證還未解而陷入陰證少陰病”。同時(shí)明確指出：“桂枝湯治太陽(yáng)病即表陽(yáng)證，桂枝加附子湯治少陰病即表陰證?！北痉脚c麻黃附子甘草湯相對(duì)應(yīng)，一治少陰病有汗者，一治少陰病無汗者。二方同用附子振奮沉衰，以治表證之陷于陰者，不同之處在于一方配桂枝以解肌，一方配麻黃以發(fā)汗。

關(guān)于郁證

本案患者“抑郁癥”，當(dāng)屬中醫(yī)“郁證”范疇。中醫(yī)治郁理法方藥極多，有治臟郁者，有治腑郁者，有治六郁者；有祛邪以治郁者，有扶正以治郁者，有平調(diào)以治郁者。而從少陰病論郁，用桂枝加附子湯治郁，實(shí)屬少見論述。不過，筆者倒記起前賢有從太陽(yáng)病論郁、用桂枝湯治郁者，可與本案合參，或許會(huì)有一番感悟?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中有如下一段論述：“舊式婦女，缺少運(yùn)動(dòng)，抑郁不睦，始則氣逆脘痛，納谷不暢，自稱曰肝胃氣。馴至頭暈、心悸，經(jīng)事不調(diào)，成俗所謂貧血癥。脈緩而無力或細(xì)小而數(shù)。蕭瑟惡寒，冬日為甚。常投桂枝湯原方，服后如曝冬日之下，大便難者得潤(rùn)滑而下?！?/p>

對(duì)本案辨證論治的梳理

本案初診可謂“諸癥百出”，患者主訴為失眠、關(guān)節(jié)疼痛，極易誘導(dǎo)醫(yī)生從調(diào)理氣血、解郁安神，或從祛風(fēng)除濕、散寒通痹入手治療。而馮世綸徑直抓住其汗出、惡風(fēng)、畏寒、口中和，直斷為太陰病表陰證，選用桂枝加附子湯。同時(shí)加用生黃芪以加強(qiáng)實(shí)表之力，馮世綸常說“黃芪證是一表證”。左脈沉細(xì)弦，苔白，脘痞，考慮有寒飲內(nèi)停，故加用茯苓、蒼術(shù)溫化寒飲。二診考慮有飲邪化熱，加用生地炭、防己以治飲熱。診治全然未去考慮“抑郁癥”，而隨著邪去陽(yáng)回，飲除正復(fù)，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，氣血流暢，郁證自解。不治病而病己愈，這也許就是方證對(duì)應(yīng)的治病境界。