六味小柴胡湯治多年頑咳體會

熊興江　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

六味小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、甘草、干姜、五味子組成，出自《傷寒論》第96條小柴胡湯方后加減法，因其為小柴胡湯的加減方，且由六味藥物組成，故稱之為“六味小柴胡湯”。筆者用之治療外感發(fā)熱、急慢性支氣管炎等疾病，如果方證合拍，止咳退燒療效迅速，且屢試不爽。

我們發(fā)現(xiàn)病邪進退于少陽之際往往會出現(xiàn)三種情況，一為單純少陽類型，病邪滯留于少陽不解，臨床必須運用和解少陽之法；二為少陽陽明同病類型，少陽證呈現(xiàn)“熱化”趨勢，可能這與素體陽熱偏亢有關(guān)，或傳陽明而成少陽陽明合病，或病邪從陽明傳至少陽，如外感疾病少陽證中復(fù)見口干口渴欲飲冷、高燒面赤而不惡寒，則往往是合并有石膏藥證，復(fù)見咳嗽痰黃黏，則往往合并桔梗、薏苡仁藥證；三為少陽太陰同病類型，少陽證呈現(xiàn)“寒化”趨勢，可能與素體脾胃虛弱有關(guān)，這往往為本方所主治。小柴胡湯證的典型表現(xiàn)有口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，頭痛，腹痛，脈弦等，根據(jù)方證對應(yīng)中的藥證原則不難發(fā)現(xiàn)，本方證實質(zhì)就是小柴胡湯證復(fù)合了干姜、五味子藥證，即病中復(fù)見“寒咳”、“寒瀉”癥狀，如干咳，或咳白黏痰，咳嗽經(jīng)久不愈，大便稀溏，或腹瀉。

茲舉筆者應(yīng)用該方治療多年頑咳醫(yī)案一則。

王某，女，33歲。2009年11月27日就診。

患者自訴從1歲開始咳嗽，每年無明顯誘因于入冬后咳嗽，以干咳為主，或咳出少量白黏痰，受涼、油煙刺激、勞累或大聲說話后加重，加重時必須連續(xù)咳嗽十幾分鐘后方能緩解，冬季天天如此，入春則止，一切如常人。其余季節(jié)如逢劇烈的情緒刺激，咳嗽基本與冬季相同。患者前往某醫(yī)院診治，診斷為“慢性支氣管炎”，服肅肺止咳化痰中藥（桔梗、杏仁、半夏等）及化痰止咳等西藥多年，未見明顯效果。半月前開始咳嗽，刻下癥見：干咳，咽癢或噯氣后引發(fā)，油煙刺激、大聲說話后加重，一刻鐘后方能自行緩解；脾氣急躁，喋喋不休；不容易出汗，面部痤瘡散在多發(fā)，色暗紅，食欲、睡眠均好，小便略黃，大便正常，舌體瘦小，舌苔薄少，脈細弱數(shù)。查：血壓145/90mmHg，雙肺呼吸音粗，心率105次/分鐘，節(jié)律齊。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬肝氣不暢，肺氣不降。治以疏肝清熱，溫肺散寒止咳，予六味小柴胡湯原方，處方：柴胡12克，黃芩10克，半夏12克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克。5劑，水煎服，日1劑。

12月3日二診：患者服用上方3劑后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，咽癢消失，偶于大聲說話后出現(xiàn)干咳，持續(xù)時間極短即能自行緩解，再進2劑后諸癥消失。換方治療面部痤瘡，并囑咐患者自備數(shù)劑六味小柴胡湯于家中，咽癢即服用。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：該患者咽癢或油煙刺激后干咳，呈現(xiàn)出“往來咳嗽”現(xiàn)象，如若診查不出明顯的痰飲、表證、陽虛等指征，就可以看做是少陽證“往來寒熱”的一種延伸，這是柴胡藥證；柴胡證典型的表現(xiàn)是神情默默，所以一般認為情緒低落，食欲不振，性格偏內(nèi)向等肝氣郁結(jié)癥狀是柴胡證、柴胡體質(zhì)的識別關(guān)鍵，但是我們也發(fā)現(xiàn)臨床不盡如此，柴胡證也可以表現(xiàn)為情緒亢奮，脾氣急躁，喋喋不休，焦慮緊張，甚至恐懼驚悸等肝郁化火癥狀。該患者脾氣急躁，喋喋不休，容易興奮激動，容易血壓波動、心率加快，情緒波動后咳嗽等也是柴胡、黃芩藥證；冬季咳嗽，春季自行緩解是典型的“寒咳”，是五味子、干姜藥證；噯氣后引發(fā)咳嗽，這是胃氣上逆，是半夏藥證。藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，提示方證對應(yīng)。

值得注意的是，急性病注重辨證，而慢性病則要注重辨體質(zhì)，因此疾病往往有“病”和“體質(zhì)”兩個層面。史欣德教授認為慢性疾病大多為在某種體質(zhì)類型的基礎(chǔ)上復(fù)合夾雜了某種疾病。舌體瘦小，舌苔薄少，脈細弱數(shù)，滿臉痤瘡等均是典型的肝陰不足體質(zhì)表現(xiàn)，究其原因，不外乎失血傷陰和五志過激化火傷陰這兩方面?；颊咴陆?jīng)正常，未見明顯失血病史，因此我們推測肝陰不足可能與脾氣急躁有關(guān)。該患者的疾病實質(zhì)為肝陰不足的體質(zhì)夾雜了六味小柴胡湯證，治療上應(yīng)當(dāng)標本同治。需要說明的是，雖然有“柴胡劫肝陰”之說，但有是證用是方，本案用六味小柴胡湯治病治標，且中病即止，咳嗽治好后隨即易方治本調(diào)理體質(zhì)，對患者并不會造成損害。