胃癌的病因病機與診斷要點

胃癌是常見惡性腫瘤，是消化系統(tǒng)最多見的腫瘤。在我國，胃癌的發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤之首，每年死于胃癌者達(dá)16萬人，占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的23%，占消化系統(tǒng)腫瘤死亡人數(shù)的50%。胃癌的病因與環(huán)境因素密切有關(guān)，飲食習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)、胃部良性疾病以及致癌物（如亞硝基化合物）、真菌污染以及幽門螺桿菌感染都是致癌因素。

【病因病機】

長期飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，或感受外來邪毒，引起機體陰陽平衡失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)功能失常，出現(xiàn)食滯、氣滯、血瘀、痰結(jié)、邪毒內(nèi)壅等一系列病理性改變，最終導(dǎo)致瘕積聚，形成癌腫。

【診斷要點】

（一）診斷依據(jù)

1、癥狀和體征

①年齡在40歲以上，以往無胃病史，突然食欲減退、飯后飽脹、消瘦，上腹部隱痛且無明顯節(jié)律性，特別是噯氣有酸臭或蛋臭味氣體。

②中年以上患者，素?zé)o胃病史，出現(xiàn)原因不明的貧血、消瘦、大便“潛血”陽性持續(xù)兩星期以上。

③原有胃病史，以往表現(xiàn)的規(guī)律性疼痛突然改變，而且轉(zhuǎn)為持續(xù)性隱痛，經(jīng)內(nèi)科治療癥狀仍無好轉(zhuǎn)者。

④平時胃酸少，愛吃酸性食物或確診為慢性萎縮性胃炎或胃黏膜腸上皮化生及不典型增生，病史較久，突然消瘦、貧血、怕吃油膩或消化不良癥候加重。

⑤前胸部及后背部皮膚出現(xiàn)較多的白斑，經(jīng)透視胃潰瘍病部位在竇部，積極內(nèi)科治療2個月以上不愈者。

⑥體檢發(fā)現(xiàn)上腹壓痛、腹部飽滿、緊張或觸及包塊，鎖骨上窩發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或肛診觸及腫塊者。

2、年齡各年齡段均可發(fā)病，其發(fā)病率和病死率均隨年齡增長而上升，約70%發(fā)生在40～60歲之間，男女之比為3.6:1。

（二）輔助檢查

1、X線檢查

（1）早期胃癌的X線診斷：早期胃癌按病理形態(tài)和X線類型可分為四型：

①隆起型（Ⅰ型）：胃內(nèi)可見環(huán)形充盈缺損，腫瘤呈圓形或橢圓形隆起，隆起高度大于5mm，基底一般較寬，邊界較明確。

②淺表型（Ⅱ型）：可分為3個亞型。

Ⅱa型：隆起高度不超過5mm，局部胃小區(qū)消失或融合破壞，此型需與息肉樣腺瘤、小平滑肌瘤等鑒別；

Ⅱb型：胃小區(qū)消失融合或破壞，呈不規(guī)則斑點狀改變，病變無明顯隆起或凹陷性改變，此型最難與局限性胃炎或良性潰瘍愈合之疤痕相鑒別；

Ⅱc型：病變呈淺表凹陷不超過5mm深度，邊緣不規(guī)則，病灶周圍胃小區(qū)和胃小溝破壞、消失，不達(dá)潰瘍邊緣，有時亦可見到胃輪廓的局限性僵硬感。

③凹陷型（Ⅲ型）：為不規(guī)則之龕影，其凹陷深度為5mm以上，周圍的黏膜皺襞表現(xiàn)為突然中斷、杵狀、變尖或融合等惡性潰瘍的X線特征。Ⅲ型為早期胃癌中最多見的，也較易被發(fā)現(xiàn)。

④混合型：具有上述3型中兩型以上的特征，以Ⅱc+Ⅲ多見，其次為Ⅱa+Ⅱc型。

（2）進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)：進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)與病理分型有密切關(guān)系，按Borrmann分型法分為4型：

①蕈傘型：腫瘤向胃腔內(nèi)生長為主。X線所見以充盈缺損為主，高度大于5mm，基底寬，表面不平，邊緣不整，無明顯龕影。

②局部潰瘍型：腫瘤向胃壁生長為主。X線表現(xiàn)為不規(guī)則龕影，深度超過5mm，周圍隆起呈環(huán)堤，邊緣常伴有指狀切跡和裂隙征。在與良性潰瘍相鑒別時應(yīng)注意從龕影的形態(tài)、位置及潰瘍口部及周圍的改變和附近胃壁的情況等方面進(jìn)行分析。

③浸潤潰瘍型：龕影較大，周圍隆起，邊緣不規(guī)則，界限不清，周圍蠕動消失。

④彌漫浸潤型：腫瘤沿胃壁生長，黏膜表面平坦，胃小彎消失，胃邊緣僵硬，蠕動消失。

（3）不同部位胃癌與胃潰瘍癌變的特殊X線表現(xiàn)：

①賁門癌：吞鋇檢查時可見到鋇劑受阻、分流、抬高成角度等改變。病變常累及食管下端引起狹窄、僵直和不規(guī)則充盈缺損。腫瘤侵犯胃底時，使胃底與左膈肌之間距離增寬。

②胃體癌：胃呈“葫蘆形”，胃體狹窄，不規(guī)則僵硬，蠕動波消失。

③胃竇癌：胃竇可呈漏斗狀或管狀狹窄，或呈錐形，胃壁僵硬，分界尚清，病變近端當(dāng)有強胃蠕動波通過時可引起“肩胛征”或稱“袖口征”，狹窄嚴(yán)重時可引起幽門梗阻。

④彌漫性癌變：由于胃癌的彌漫性浸潤使胃容積縮小，位置抬高，胃壁蠕動消失，如革袋狀。當(dāng)兵變累及幽門時，則胃排空迅速，使胃腔不能充滿。

⑤胃潰瘍癌變：當(dāng)良性潰瘍的口部有結(jié)節(jié)狀增生，個別黏膜皺襞到達(dá)潰瘍邊緣呈杵狀或中斷；有小段環(huán)堤形成，潰瘍變淺、變大時，應(yīng)考慮有良性潰瘍惡變的可能，需及時做進(jìn)一步檢查或手術(shù)探查。

2、內(nèi)鏡檢查

（1）早期胃癌：癌腫浸潤僅限于黏膜層及黏膜下層的胃癌，而不論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否。除小胃癌和微小胃癌之外還可分為3型。

①Ⅰ型隆起型：癌腫呈息肉狀，其隆起高度超過黏膜厚度2倍以上，頂部有淺表潰瘍壞死組織覆蓋。

②Ⅱ型淺表型：Ⅱa淺表隆起型與Ⅰ型相似，其隆起高度小于黏膜厚度的2倍，呈圓形、橢圓形，表面凹凸不平，有不均勻顆粒，周圍黏膜或發(fā)紅、蒼白、有糜爛；Ⅱb淺表平坦型，由于其隆起淺或凹陷不明顯很難發(fā)現(xiàn)，色澤可呈灰白色或深紅色，黏膜不光滑，觸之出血，與周圍黏膜邊界不清；Ⅱc淺表凹陷型，最常見，黏膜呈淺凹或糜爛，底部有細(xì)小顆?；虮“滋Γ吘壊灰?guī)則，周圍黏膜皺襞向中心聚集。癌性糜爛經(jīng)治療后不愈合，復(fù)查時可與良性糜爛相鑒別。

③Ⅲ型凹陷型：單純的Ⅲ型很少見，常與Ⅱc型混合出現(xiàn)。

（2）小胃癌是指癌灶最大直徑小于1cm的早期胃癌；微小胃癌之癌灶小于0.5cm；內(nèi)鏡活檢確診為癌，但手術(shù)標(biāo)本病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌灶者稱為超微癌，屬微小癌。由于病變表淺，其形態(tài)表面可以僅顯示為局部黏膜的色澤深淺的改變或黏膜表面粗糙不光滑感，或見點狀增生、糜爛、凹陷或潰瘍等改變。

（3）進(jìn)展期胃癌：

①隆起型：主要表現(xiàn)為菜花狀腫塊突入胃腔，表面呈結(jié)節(jié)或分葉狀，有淺表糜爛、充血、潰瘍或污穢的苔覆蓋，組織脆易出血。

②潰瘍局限型：主要表現(xiàn)為局限性潰瘍，邊緣有不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀增生，有僵硬感；或呈堤岸狀增生隆起，與正常黏膜邊界清楚，周圍黏膜無明顯浸潤性改變。

③潰瘍浸潤型：表現(xiàn)為潰瘍較彌漫，病灶范圍較大，與周圍黏膜分界不清，潰瘍的一方邊緣常有不規(guī)則堤岸狀隆起，另一方邊緣無明顯邊界，周圍黏膜有結(jié)節(jié)、凹凸不平、出血、糜爛及色澤改變等。此型最為常見。

④彌漫浸潤型：病變彌漫而廣泛，由于癌腫在胃壁內(nèi)浸潤，胃黏膜呈粗糙而僵硬的改變，有浸潤感，黏膜表面高低不平，有明顯水腫或淺表糜爛，胃體腔狹小或擴張受限，蠕動減弱或消失，典型的病例有“皮革樣胃”。

3、超聲檢查

早期胃癌深度局限黏膜層時可見黏膜層（第1層）斷裂、黏膜肌層（第2層）低回聲區(qū)增強，侵及黏膜下層時第3層呈斷續(xù)狀，Ⅰ型早癌顯示較好，Ⅱ、Ⅲ型差。進(jìn)展期胃癌腫塊突入腔內(nèi)，呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀低回聲區(qū)，基底部較厚，范圍局限，與正常胃壁界限清楚。潰瘍形成者在增厚的胃壁內(nèi)可見凹陷區(qū)，邊緣凹凸不平，呈強回聲，增厚胃壁為低回聲。廣泛浸潤者胃壁全層低回聲增厚，不規(guī)則、僵硬，胃腔狹窄，蠕動消失。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，在胃周圍與腹腔淋巴結(jié)腫大，呈團塊狀，低回聲結(jié)節(jié)，腫大5mm以上可以探到，還可判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。

4、CT檢查

早期胃癌局限增厚超過5mm時可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)超過1cm時能清楚顯示。

5、血清酶學(xué)檢查

在臨床上對早期診斷、療效觀察及預(yù)后監(jiān)測，有輔助價值。胃蛋白酶原（PG）是胃黏膜分泌的消化酶前體，可分為PG

Ⅰ與PGⅡ兩個亞型，PGⅠ/PGⅡ正常胃黏膜為1，萎縮性胃炎時降低。當(dāng)PGⅠ明顯降低時預(yù)示腸型胃癌的危險性增加，堿性磷酸酶（ALP）活性，胃癌患者增高，并分為5個同工酶，ALP2來自肝臟，如增高預(yù)示可能有肝轉(zhuǎn)移。

6、免疫學(xué)檢查

腫瘤相關(guān)抗原中癌胚抗原（CEA）胃癌組織含量高，血清與胃液中均高，胃癌前疾病時也可升高。CA199在多種消化系腫瘤時升高，胰腺癌時最突出，胃癌時陽性率30%～40%。CA199升高預(yù)示腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，治療有效時降低，可觀測預(yù)后。CA50升高，胃癌敏感性38%，特異性可達(dá)85%，同時胃液、尿液也升高。