辨方證是高層次的辨證方法

張文選　香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院

“證”不是客觀的

辨證論治方法著重強(qiáng)調(diào)的是“證”。何為“證”？現(xiàn)行《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的概念為：“證，是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程的某一階段的病理概括?！标P(guān)于辨證，通行的認(rèn)識(shí)是：“所謂辨證，就是將四診所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位，以及邪正的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證。”可見(jiàn)，“證”不是癥狀和體征本身，而是由“辨”得到的抽象的概念，是醫(yī)生主觀思維活動(dòng)的結(jié)果，因此，“證”的可靠性完全是由醫(yī)生的辨證水平所決定的。正因?yàn)槿绱?，?duì)同一個(gè)患者如果同時(shí)由兩個(gè)醫(yī)生進(jìn)行辨證時(shí)，所得出的“證”的結(jié)論往往不同，甚至?xí)厝幌喾?。這就說(shuō)明，“證”不是客觀的，“證”不一定能夠反映疾病的本質(zhì)。

“方證”能夠反映疾病的本質(zhì)

辨方證論治體系著重強(qiáng)調(diào)的是“方證”。方證的“證”是指方的適應(yīng)證。著名傷寒學(xué)家劉渡舟教授在“方證相對(duì)論”一文中指出：“方與證，乃是《傷寒論》的核心。‘證’，簡(jiǎn)而言之，凡人之疾病，反映體之內(nèi)外上下，以及各種痛癢，各種異?，F(xiàn)象，一些蛛絲馬跡，都可以稱(chēng)之為證，證，就是‘證明’客觀存在，而領(lǐng)事物之先?！?《劉渡舟醫(yī)學(xué)全集》)“干嘔吐涎沫頭痛”，是吳茱萸湯證，“黃疸脈沉，中痞惡心，便結(jié)溺赤”，是杏仁石膏湯證。方證的“證”字所包含的本質(zhì)性含義就是疾病的癥狀與體征。由于癥狀與體征是疾病最客觀最直接的表現(xiàn)形式，因此，“方證”能夠反映疾病的本質(zhì)。

此以桂枝湯證為例試作說(shuō)明，《傷寒論》桂枝湯證為：“汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔”等，如桂枝湯證兼見(jiàn)“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”者，就變成了桂枝加葛根湯證，桂枝加葛根湯于桂枝湯加葛根四兩，性味辛涼之葛根占據(jù)了主導(dǎo)地位，該方的性質(zhì)也隨之發(fā)生了根本性的變化；如桂枝湯證出現(xiàn)“腹?jié)M時(shí)痛者”，就變成了桂枝加芍藥湯證，桂枝加芍藥湯將桂枝湯中芍藥量由三兩增加為六兩，芍藥的量變使桂枝湯的作用發(fā)生了質(zhì)變，芍藥配甘草酸甘緩急止痛變成了主要作用，而桂枝只起溫通經(jīng)絡(luò)的輔助作用；如桂枝湯證見(jiàn)汗出“遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急”者，就成了桂枝加附子湯證，桂枝加附子湯于桂枝湯中加炮附子一枚，其方則由調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的解表劑一變而成為溫經(jīng)補(bǔ)陽(yáng)、固表止汗的附子劑?？梢?jiàn)，癥狀變化，甚至一“癥”之變，疾病的本質(zhì)就可能發(fā)生變化；與癥相應(yīng)，一藥之變，桂枝湯的作用也隨之而發(fā)生了本質(zhì)性的變化。這就說(shuō)明，能夠反映疾病本質(zhì)的是一個(gè)個(gè)具體的癥狀與體征，是“方證”而不是“證”。

因此，辨方證能夠抓住疾病的本質(zhì)，能夠具體地揭示病機(jī)的細(xì)微變化，能夠避免醫(yī)者的主觀臆測(cè)，減少主觀失誤，提高臨床辨證的客觀性與準(zhǔn)確性。雖然辨方證也存在醫(yī)生的主觀判斷，但是，醫(yī)者可以把桂枝加葛根湯證、桂枝加芍藥湯證、桂枝加附子湯證等既有方證設(shè)為對(duì)照證，比較對(duì)照而辨之。與不設(shè)參比對(duì)照的辨證論治方法相比，其科學(xué)性與可靠性要高得多。

辨方證貴在“識(shí)機(jī)”

劉渡舟先生在闡明“方證”的概念后進(jìn)而指出：“證之微妙之處，則在于‘機(jī)’。何謂機(jī)，事物初露苗頭的先兆，也叫機(jī)先?！侗婕檎摗穭t叫‘見(jiàn)微知著’?！?《劉渡舟醫(yī)學(xué)全集》)，可見(jiàn)，辨方證貴在抓疾病本質(zhì)初露端倪的細(xì)微癥狀以辨識(shí)“機(jī)先”，可以“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”地確定方證的診斷。非主訴的不起眼的個(gè)別癥狀往往是疾病本質(zhì)的反應(yīng)，是“機(jī)先”外露的“馬腳”，是“方證”的微妙之處，辨方證的更高一級(jí)要求在于見(jiàn)微知著，在于借助古人已有方證的“鏡子”，透過(guò)細(xì)小的特征性表現(xiàn)抓住疾病的本質(zhì)。例如，劇烈的偏頭痛，只要見(jiàn)有惡心欲吐者，就可辨為吳茱萸湯證，就可以用吳茱萸湯治療，無(wú)須辨頭痛的經(jīng)絡(luò)部位，不必辨頭痛的寒熱虛實(shí)，用之輒效。再如，難治的咳喘，只要見(jiàn)有舌紅苔厚膩一癥，就可辨為甘露消毒丹證，就可以用甘露消毒丹治療，不必考慮是溫病還是雜病。

因此，辨方證能夠根據(jù)主訴主癥以外的特殊“癥”來(lái)抓方證，能夠抓住疾病的特殊矛盾而重點(diǎn)出擊，專(zhuān)方專(zhuān)治；能夠根據(jù)個(gè)別、微妙的“癥”預(yù)知“機(jī)先”，測(cè)識(shí)“病機(jī)”的隱匿之處而施以出奇制勝的治療。

辨方證和辨證的區(qū)別是高下之別

辨方證的方是前人久經(jīng)使用而歷驗(yàn)不爽的效方，法度嚴(yán)謹(jǐn)，療效可以重復(fù)；辨證論治的方是醫(yī)者自己組方，沒(méi)有嚴(yán)格的要求，比較松散，加減變化隨意，療效難以重復(fù)。

辨方證論治有深厚的理論為依托，有前人已經(jīng)建立的規(guī)范可遵循，它充分吸取了古人的經(jīng)驗(yàn)，是借助前人的經(jīng)驗(yàn)而用方治?。槐孀C論治則是根據(jù)中藥學(xué)、方劑學(xué)的一般理論用方治病。兩種體系辨證用方的思路截然不同，其起點(diǎn)與要求有高低之別，成功與獲效的幾率更有大小之異。

經(jīng)方臨床家胡希恕先生在《經(jīng)方傳真》中提出：《傷寒論》有桂枝證、柴胡證，是以方名證的范例；“辨方證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)”，“是辨證的尖端”。劉渡舟先生提出：“《傷寒論》既有辨證論治的學(xué)問(wèn)，也有辨證知機(jī)的奧妙。兩個(gè)層次，則有高下之分，精粗之別。”(《劉渡舟醫(yī)學(xué)全集》)所謂“辨證知機(jī)”，就是辨方證的方法。

編后：關(guān)于證和方證、辨證論治和辨方證論治的討論已告一段落，因各人跟師、學(xué)習(xí)、臨床的經(jīng)歷不同，對(duì)這些問(wèn)題的理解也各有不同。但總的來(lái)說(shuō)，這些討論提醒我們，提高中醫(yī)臨床療效，應(yīng)重視對(duì)辨方證論治的研究和應(yīng)用。正如一位作者所言：方證對(duì)應(yīng)是一個(gè)永恒課題。這個(gè)課題需要中醫(yī)人在切實(shí)繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代研究，更有發(fā)揮，更有創(chuàng)造。我們期待著這一天的到來(lái)。