明辨虛實治寒熱

魏文浩 魏齋　河北省保定市清苑縣中醫(yī)醫(yī)院

“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽”，載于《素問·至真要大論》。“寒之而熱者”，指用苦寒泄熱法治熱證，病不愈反見熱者，是指腎陰（真陰）不足之虛熱，而非有余之實熱；“取之陰”即治宜滋其腎陰（腎之真水）。此為陰虛不足，陰虛則熱之證，應(yīng)尊王太仆“寒之不寒，責(zé)其無水，壯水之主，以制陽光”的治療大法。方用六味地黃丸、左歸飲等?！盁嶂摺保赣眯翢崴幬镏委熀C，病不愈而反寒者，是腎陽（真陽）不足的虛寒，而非有余之實寒；“取之陽”即治宜補其腎陽（命門真火）。此為陽氣不足，陰寒彌漫之虛寒證，應(yīng)采用王太仆“熱之不熱，責(zé)其無火，益火之源，以消陰翳”的治療大法。選方金匱腎氣丸、右歸飲等。筆者跟隨姜良鐸老師學(xué)習(xí)期間，親見其臨床遇到寒熱錯雜之證，不被假象所迷惑，而是在復(fù)雜的癥候群中去偽存真，緊扣主要病因病機，合理用藥。

案1林某，男，56歲?；颊弑囚可伲磸?fù)不止1周。頭暈?zāi)垦?，耳鳴心悸，面色潮紅，五心煩熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，無苔，脈沉細數(shù)。探尋病史為過食辛辣、酗酒，內(nèi)傷房事，腎陰暗耗，勞傷太過，虛火炎上，灼傷鼻絡(luò)而發(fā)鼻衄。治宜滋陰降火，涼血止衄。處方：生地黃30克，懷山藥12克，山茱萸12克，丹皮10克，茯苓10克，知母12克，黃柏12克，桑白皮15克，白茅根15克，枸杞子15克，荊芥炭10克，仙鶴草12克，功勞葉12克。服上方3劑后，鼻衄已止，余癥好轉(zhuǎn)。為鞏固療效，上方去荊芥炭，加麥門冬15克，再進6劑，諸癥悉除。

按：腎為水臟，腎陰虧虛，不能克火，火熱炎上動血而致鼻衄，反復(fù)不止。腎虛則髓海不足，不能濡養(yǎng)清竅，故眩暈耳鳴。腎陰不足，不能上濟于心，心火內(nèi)動，則心悸。陰虛內(nèi)熱，故見面色潮紅，五心煩熱。腎虛腰府失養(yǎng)，則見腰膝酸軟。根據(jù)“諸寒之而熱者取之陰”的原則，當(dāng)補不足之陰，以制亢盛之陽。方中生地黃、山茱萸、枸杞子滋補腎陰，以制虛火；懷山藥、茯苓補養(yǎng)脾肺之陰，以養(yǎng)肺濟腎；知母、黃柏清熱瀉火，使火不動血；桑白皮、白茅根、丹皮清熱涼血止血；仙鶴草、功勞葉為董建華“補氣不上火，清熱止血”之經(jīng)驗藥對。全方共奏滋陰補腎，降火止血之效。

案2劉某，女，61歲。患者素有肺心病數(shù)年。近來氣短喘息，不能平臥，面部及雙踝關(guān)節(jié)浮腫，眼瞼尤甚，身熱，體溫38.5°C，口干渴，不欲冷飲，納谷未進，小便清，大便溏。就診前曾靜脈滴注青霉素、地塞美松、氨茶堿1周，又服清熱解毒、化痰止咳中藥數(shù)劑。發(fā)熱不退，氣短喘息仍作，病情日重。切其脈疾數(shù)無根，唇雖干而舌潤，身熱但不喜冷飲。為真寒假熱，虛陽外越之候，急投益氣回陽，補腎納氣之品，以達引火歸元。處方：人參12克，炮姜6克，五味子6克，麥冬12克，防己10克，甘草6克，金匱腎氣丸10克（包煎）。服上方2劑后，喘息減輕，體溫降至37.6°C。服7劑后，諸證悉平。于是上方加沙參10克，蛤蚧粉3克（分沖）、桑白皮10克，加減共服35劑，病告而愈。

按：此病例為真寒假熱之證。王冰注“（諸）熱之而寒者取之陽”句謂“益火之源，以消陰翳”，此為治療真寒假熱之法，即用大熱之附子、炮姜、桂枝以驅(qū)寒，《靈樞·終始》指出：“陰盛而陽虛，先補其陽，后瀉其陰而和之”。此案用生脈散益氣生津，意在“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。制附子、桂枝引火歸元，導(dǎo)火入宅，使水火互濟，陰平陽秘，藥證合拍，故取佳效。