讀《丹溪心法》悟關(guān)幼波肝病理論

劉汶 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

關(guān)幼波為我國著名肝病大師，一生博覽群書，精修醫(yī)學(xué)，尤其對《丹溪心法》情有獨(dú)鐘，其著名的“痰瘀學(xué)說”、“氣血理論”均傳承于丹溪之作。但大師師古而不泥古，在古人的理論基礎(chǔ)上又有所發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新。筆者沿大師的足跡，溯源而上，探幽索微，期以得其真?zhèn)鳌?/p>

對于“痰瘀”的認(rèn)識(shí)

丹溪治療雜病多從“氣、血、痰、郁”四個(gè)方面入手。丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！碧岢鲈骄贤杞庵T郁。解氣郁藥有香附、蒼術(shù)、撫芎；解濕郁藥有白芷、蒼術(shù)、川芎、茯苓；解痰郁藥有海石、香附、南星、瓜蔞；解熱郁藥有山梔、青黛、香附、蒼術(shù)、撫芎；解血郁藥有桃仁、紅花、青黛、川芎；解食郁藥有蒼術(shù)、香附、山楂、神曲，并提出要根據(jù)四時(shí)用藥，春加川芎，夏加苦參，秋冬加吳茱萸。關(guān)幼波認(rèn)為，氣、血、痰、食、火皆能成郁，尤以“痰”致郁為最頑固最難治，痰致氣機(jī)阻滯，氣機(jī)受阻則血行不暢，氣血與痰膠著則為“痰瘀”。慢性肝病的進(jìn)展變化，莫不由于痰瘀作祟。

丹溪對于痰致病有精辟論述：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，“百病中多有兼痰者，世所不知也?！备叨茸⒅亍疤怠痹诎l(fā)病中的重要作用。丹溪關(guān)于“痰致病”的理論，奠定了后世對疑難雜病的病因病機(jī)學(xué)說。為難病、怪病的治療提出了新的治療途徑。強(qiáng)調(diào)治療時(shí)要以二陳湯為基本方“二陳湯一身之痰都管治，如要下行，加引下藥，在上加引上藥?！碧岢鳇S芩治療熱痰，竹瀝化痰，五倍子治療老痰，二陳湯加山梔子、黃連、黃芩治療火痰。認(rèn)為痰在脅下，非白芥子不能達(dá)，痰在皮里膜外，非姜汁、竹瀝不可導(dǎo)達(dá)，痰在四肢，非竹瀝不開，痰在咽喉中，燥不能出入，用化痰藥加咸藥軟堅(jiān)之味。對于海石的化痰作用，提出熱痰能降，濕痰能燥，結(jié)痰能軟，頑痰能消。高度肯定了海石治痰第一藥的功效。對于“痰”和“郁”間互為因果、互根互用的密切關(guān)系，也做了精辟論述。“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！?/p>

關(guān)幼波豐富和發(fā)展了“痰瘀”學(xué)說，認(rèn)為慢性肝病、肝之頑癥，無不與“痰”有關(guān)。比如肝硬化，關(guān)幼波教授認(rèn)為，肝硬化主要為肝郁失疏，肝血不足，正氣受損，客邪侵入，或因濕熱之邪未徹底清除，日益膠固，纏綿日久傷及臟腑氣血，導(dǎo)致氣滯血瘀痰凝于肝臟，肝臟日久出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性損害所致。臨床上多是由于飲食無節(jié)，飲酒過度，或濕熱毒邪所傷，致脾胃受傷，痰飲結(jié)聚，水濕內(nèi)停，凝痰聚飲造成氣機(jī)不暢，肝氣郁滯，瘀血阻絡(luò)。開始多因濕熱之邪侵害肝臟，殃及脾胃；或酒食所傷，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕困日久而熱蒸生痰，入于肝經(jīng)，阻于血絡(luò)，形成血瘀；抑或由于情志不暢，氣失條達(dá)，肝氣郁滯，木克脾土，脾虛失運(yùn)，痰瘀交阻，氣結(jié)于肝。

關(guān)幼波認(rèn)為，肝硬化病因不外乎濕熱疫毒入侵或酒食所傷，或肝積、黃疸等久病續(xù)發(fā)，由于肝脾相關(guān)，肝腎同源，病邪長期羈留肝臟可導(dǎo)致肝血耗傷，脾氣虛弱，腎精虧虛，日久肝脾腎臟腑均虛弱。所以正氣耗傷、氣血不足是其本，痰瘀阻絡(luò)是其標(biāo)。本虛標(biāo)實(shí)是肝硬化的基本病性，氣虛痰瘀是肝硬化的基本病機(jī)，貫穿于肝硬化的整個(gè)發(fā)病過程，益氣活血、化痰通絡(luò)是肝硬化的基本治療原則。關(guān)幼波治療痰瘀，多用鱉甲、龜板、牡蠣、內(nèi)金、山楂、水紅花子、王不留行、夏枯草、郁金、赤芍、白芍、穿山甲、劉寄奴等化痰祛瘀，祛邪而不傷正。

對于“氣血”的認(rèn)識(shí)

丹溪對氣血在人體的作用非常重視。他認(rèn)為，疾病的發(fā)生，正氣虛弱是關(guān)鍵，所以要補(bǔ)虛調(diào)氣血。補(bǔ)氣常用四君子湯，補(bǔ)血常用四物湯。在《補(bǔ)損》一篇里提出了大補(bǔ)丸、龍虎丸、補(bǔ)腎丸、補(bǔ)天丸、虎潛丸、補(bǔ)虛丸、補(bǔ)陰丸、三補(bǔ)丸、五補(bǔ)丸等等藥物的功效及用法。如大補(bǔ)丸要“氣虛以補(bǔ)氣藥下，血虛以補(bǔ)血藥下，并不單用。”關(guān)幼波在治療肝病中，特別重視“氣血”在辨證施治中的重要作用，極力主張將氣血與陰陽表里虛實(shí)寒熱一起并稱為“十綱”，且十綱以陰陽為總綱，下設(shè)氣血、表里、寒熱、虛實(shí)。

關(guān)幼波認(rèn)為，疾病的發(fā)生、變化與預(yù)后，無不與氣血的消長變化有關(guān)，尤其是肝病，關(guān)系更為密切。因?yàn)閺纳砩现v，肝主疏泄，調(diào)暢人體臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的氣機(jī)，主管人體一身之氣的“升降出入”，心氣對血脈的推動(dòng)運(yùn)行，脾氣的運(yùn)化輸布，肺氣的宣發(fā)肅降，腎氣的收納氣化，包括肝臟的升發(fā)主動(dòng)等，無不有賴于肝臟的“調(diào)氣”作用。另外，肝藏血，人臥則血?dú)w于肝，肝臟調(diào)節(jié)血量，以供人體之需。從這兩點(diǎn)來講，肝臟和氣血的關(guān)系就極為密切，所以古人曰“肝臟體陰而用陽”。所以關(guān)幼波在治療肝病尤其是慢性肝病時(shí)，均以補(bǔ)氣養(yǎng)血為先，扶正以祛邪。關(guān)幼波總結(jié)出治肝要訣“扶正祛邪調(diào)理氣血，調(diào)理肝脾腎，中洲要當(dāng)先，扶正需解毒，濕熱勿殘留?！狈街谐Ｓ命S芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、桑寄生、枸杞子等補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎。