仲景五瀉心湯異同辨

伏新順 青海省中醫(yī)院

五瀉心湯出自仲景《傷寒論·太陽(yáng)篇》，用以治療太陽(yáng)病誤下變證的五種痞證。痞證是指患者胃脘部有痞悶不舒或有堵塞感的一種自覺(jué)癥狀，不僅可見(jiàn)于傷寒誤下邪陷，亦可見(jiàn)于內(nèi)科雜病、溫?zé)岵〉取Ｖ倬拔鍨a心湯，首創(chuàng)辛開(kāi)苦降、寒溫并用的治療大法。五瀉心湯既有病因病機(jī)側(cè)重點(diǎn)的不同，又有虛實(shí)和虛實(shí)夾雜之異，但脾胃氣機(jī)升降失調(diào)是其共同特點(diǎn)，故調(diào)理脾胃氣機(jī)升降是治療痞證的關(guān)鍵所在。

半夏瀉心湯 出自宋本《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡湯證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解，若心下滿而鞭痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！贝藶椴窈C誤下后脾胃虛弱，濕熱中阻，脘腹脹滿，以嘔為主的痞證。半夏瀉心湯為小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜。本方以半夏為君，配干姜辛開(kāi)溫散，降逆止嘔，黃芩、黃連苦寒降瀉，人參、大棗、甘草健脾和胃，辛開(kāi)苦降，共起降逆開(kāi)結(jié)，和中瀉熱消痞之功。

生姜瀉心湯 出自宋本《傷寒論》154條：“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”本方即半夏瀉心湯減干姜之量(由三兩減到一兩)加生姜四兩而成，主治胃虛水飲食滯之痞證。方中生姜、半夏散水和胃，降逆止嘔；干姜溫中化水；黃芩、黃連泄熱消痞；人參、大棗、甘草補(bǔ)中益氣，共奏和胃散水消痞之功。

甘草瀉心湯 出自宋本《傷寒論》158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞭而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞭也，甘草瀉心湯主之?！备什轂a心湯即半夏瀉心湯重加炙甘草(由三兩增至四兩)而成，主治再次誤下，脾胃重虛之痞。

大黃黃連瀉心湯 出自宋本《傷寒論》154條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！北痉街髦侮P(guān)脈浮之熱痞證。其脈浮非表證，乃邪熱壅聚中焦之候。藥用大黃瀉營(yíng)分之熱，黃芩、黃連瀉氣分之熱，共奏清熱消痞之功。

附子瀉心湯 出自宋本《傷寒論》155條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”該方主治痞而復(fù)惡寒汗出之陽(yáng)虛痞證，方中大黃、黃連、黃芩苦寒清熱消痞，附子辛熱溫經(jīng)回陽(yáng)，諸藥共奏扶陽(yáng)泄熱消痞之功。

由此看來(lái)，半夏瀉心湯治寒熱交結(jié)之痞；生姜瀉心湯治水與熱結(jié)之痞；甘草瀉心湯治胃虛氣結(jié)夾濕之痞；大黃黃連瀉心湯治誤下邪陷，內(nèi)熱壅盛之痞；附子瀉心湯治邪熱有余而衛(wèi)陽(yáng)不足之痞。五方同中有異，只要謹(jǐn)守病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，選用得當(dāng)，均有良好療效。