半表半里成熟于東漢

馮世綸 胡希恕名家研究室

關(guān)于“半表半里”這一術(shù)語成熟的年代，不論是從考證文獻(xiàn)看，還是從《傷寒論》的主要內(nèi)容看，半表半里是八綱的病位概念，是由病位概念表、里衍生而來。“半表半里”最早出現(xiàn)于《傷寒論》而且成熟于《傷寒論》，時(shí)代應(yīng)屬東漢。

《傷寒論》不僅最早提出“半表半里”，而且明確了半表半里的證候特點(diǎn)，如再進(jìn)一步分析，可知《傷寒論》已記載對(duì)半表半里證的詳細(xì)治療，如第97條“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下……小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”。不但記載了小柴胡湯的具體適應(yīng)證是無表證之證，亦不是在里之證，即半表半里證，同時(shí)亦說明，服小柴胡湯半表半里證沒有了，而出現(xiàn)陽明病即里陽證，則不再服小柴胡湯，而以治里陽明為法。《傷寒論》有關(guān)小柴胡湯的論述有17條之多，足以說明東漢經(jīng)方對(duì)半表半里的認(rèn)識(shí)已十分成熟。

更值得注意的是，《傷寒論》對(duì)半表半里的認(rèn)識(shí)，還反映在半表半里又分陽證（少陽?。┖完幾C（厥陰?。础吧訇柌≈疄椴?，口苦、咽干、目眩也”；“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。同時(shí)記載治療少陽病的方證多達(dá)15個(gè)，如小柴胡湯方證、柴胡去半夏加瓜蔞湯方證、柴胡桂枝湯方證、四逆散方證、澤漆湯方證、黃芩湯方證、黃芩加半夏生姜湯方證等；記載治療厥陰病的方證亦多達(dá)15個(gè)：烏梅丸方證、柴胡桂枝干姜湯方證、黃連湯方證、半夏瀉心湯方證、甘草瀉心湯方證、八味腎氣丸方證等。

小柴胡湯方證屬半表半里，這是人們的共識(shí)。柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯變化而來，歷代注家有所探討，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里。而且不少人看到了兩者的不同，如《劉渡舟傷寒臨證指要》：“當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請教本方的運(yùn)用時(shí)，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰?！睆埪酚裰赋觯骸靶〔窈鷾娟庩柖Ｖ?，可隨瘧之進(jìn)退，加桂枝、干姜，則進(jìn)而從陽，若加瓜蔞、石膏，則進(jìn)而從陰。”但陰證機(jī)轉(zhuǎn)是什么？從陰從陽是什么？未曾說明。經(jīng)方大師胡希恕一語道破了其機(jī)關(guān)，在其所著《傷寒約言錄》中把柴胡桂枝干姜湯放在少陽病篇講解，并指出：傷寒五六日，為表病常傳少陽之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C?？芍〔窈鷾珡年帲沁m應(yīng)治療半表半里陽證，從陽則適應(yīng)治療半表半里陰證。也可知，陰證機(jī)轉(zhuǎn)是指病位在半表半里由陽證轉(zhuǎn)為陰證。

再看有關(guān)仲景的論述則更清楚，《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)熱而復(fù)下之，胸脅滿，(陽)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”是說傷寒五六日，雖已發(fā)汗，病不解則常轉(zhuǎn)入少陽柴胡湯證，醫(yī)者不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內(nèi)陷，雖胸脅滿未去，而呈現(xiàn)(陽)微結(jié)。汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利；津液虛少、熱傷津致燥，故渴而不嘔。氣沖于上，故但頭汗出。往來寒熱，為邪還在半表半里。心煩，為上有熱。這里的微結(jié)，是針對(duì)大陷胸湯證說的，即是說此結(jié)輕微，與大陷胸湯證結(jié)如石硬為陽明證者顯異。此即由半表半里陽證轉(zhuǎn)為半表半里陰證，呈上熱下寒的柴胡桂枝干姜湯的方證?！督饏T要略·瘧病》附方(三)：“柴胡桂姜湯方治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效?！悲懖∈峭鶃砗疅釣樘攸c(diǎn)的疾病，柴胡桂枝干姜湯適用于寒多熱少，或但寒不熱之瘧疾，說明該方重在溫下祛寒。此二條，并未直接指明該方證六經(jīng)何屬，但可得知該方的主要適應(yīng)證是“但寒不熱”及“往來寒熱，心煩”者。這里可看出該方與小柴胡湯證的相類與不同，相類者，病位相同，皆用于半表半里證；不同者，病性不同，小柴胡湯用于陽證，而柴胡桂枝干姜湯用于陰證?？芍秱摗吩缫衙鞔_疾病有半表半里證，并進(jìn)一步明確證分陰陽而為少陽病和厥陰病，對(duì)其證治記載翔實(shí)。