中醫(yī)古籍
  • 胸痹案 楊牧祥驗案選析(7)

    于文濤 河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 史奎竹 河北省新樂市中醫(yī)院

    張某,男,63歲,2010年2月12日初診?;颊?年前出現(xiàn)胸悶胸痛,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病,經(jīng)治療其功效不明顯,胸悶胸痛時作,遇寒即發(fā)。近一個月來天氣寒冷,加之勞累出現(xiàn)心胸憋悶作痛,痛引肩背內(nèi)臂,伴見心悸不安,氣短乏力,面色白光白,畏寒肢冷,舌淡暗,苔薄白,脈細(xì)澀而遲。叩診心界向左下擴大,心音低鈍,心律整齊,心率74次/分,二尖瓣聽診區(qū)可聞及少量吹風(fēng)樣雜音。心電圖顯示竇性心律,標(biāo)Ⅱ、AVF、V3的T波低平或倒置。心臟彩超顯示左心室肥厚,二尖瓣輕度關(guān)閉不全,心室舒張功能下降。中醫(yī)診斷為胸痹,證屬心陽虧虛,心脈痹阻。治以溫陽益氣,活血通絡(luò)。自擬甘桂飲加減:炙甘草30克,桂枝15克,太子參15克,丹參15克,當(dāng)歸15克,川芎15克,郁金10克,姜黃10克,瓜蔞15克,薤白10克,細(xì)辛3克。日1劑,水煎服,分2次溫服,7劑。囑患者注意休息,忌勞累惱怒,慎起居。

    2月19日二診:藥后心胸憋悶作痛,畏寒肢冷,氣短乏力遞減,仍心悸不寧時作,舌淡略暗,苔薄白,脈細(xì)澀。上方加茯神10克,遠(yuǎn)志10克,柏子仁10克,繼服14劑。

    3月4日三診:藥后胸悶胸痛、心悸氣短、畏寒乏力諸癥明顯減輕,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。前方加刺五加30克,紅景天15克,繼服14劑。

    3月18日四診:藥后胸悶胸痛未發(fā),心悸氣短、畏寒肢冷、神疲乏力諸癥皆失,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)??诜ㄐ慕j(luò)膠囊善后,隨訪至今未復(fù)發(fā)。

    按:胸痹,為胸陽痹阻之證,尤在涇指出:“痹者,閉也?!薄额愖C治裁》:“胸痹,胸中陽微不運,久則陰乘陽位,而為痹結(jié)也?!北静《嘁蛩伢w陽虛,感受寒邪,寒凝心脈;或陽氣久虛,無力運血,心脈瘀阻;或過食肥甘,損傷脾胃,聚濕生痰,閉阻心脈而致。本例患者年老體衰,心陽素虛,加之外感寒邪,寒凝氣滯,血行不暢,胸陽不振,而發(fā)本病。心主血脈,陽氣不足,血行不暢,故而心胸憋悶作痛;手少陰心經(jīng)之脈直行上出腋下,循內(nèi)臂,故痛引肩背內(nèi)臂;心氣虧虛,鼓動無力,心動失常,故而心悸不寧;陽氣虧虛,溫煦失職,故面色白光白,畏寒肢冷;舌淡暗,脈細(xì)澀而遲,均為心陽虧虛,心脈瘀阻之征象。

    關(guān)于本病病機,仲景提出“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足,胸陽不振,下焦陰寒之邪上乘所致。楊牧祥老師認(rèn)為,本病的病位在心,但與肝、脾、腎三臟功能的失調(diào)有密切的關(guān)系,蓋心主血脈的正常功能有賴于肝氣條達(dá),脾氣健運,腎陽溫煦等功能正常,其病機有虛實兩方面,虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛,尤以氣虛、陽虛多見;實者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀,又以血瘀多見。臨床之證,多本虛標(biāo)實,虛實夾雜,致使病情纏綿難愈。本例患者證屬心陽虧虛,心脈痹阻,故治以溫陽益氣,活血通絡(luò),方中瓜蔞、薤白、桂枝溫陽化氣,振奮胸陽,炙甘草、太子參、丹參、當(dāng)歸、川芎益氣活血;郁金、姜黃、細(xì)辛溫經(jīng)散寒,活血通絡(luò)。諸藥配伍,共奏溫陽益氣,活血通絡(luò)之功效。

    楊牧祥老師治療本病常根據(jù)病情變化,在溫陽活血之品中酌加茯神、遠(yuǎn)志、柏子仁等養(yǎng)心安神之劑,《靈樞·本神》所謂“心藏脈,脈舍神”,胸陽不振,心脈瘀阻,神無所舍,故本病多伴神志不寧,心悸不寐等癥,可酌加養(yǎng)心安神之劑,既可起到標(biāo)本兼顧的作用,又可緩解患者緊張焦慮的情緒,減輕心臟負(fù)荷,有助于病情恢復(fù)。

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