辯證看待柴胡劫肝陰說(shuō)

毛進(jìn)軍　河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院

“柴胡劫肝陰”之說(shuō)首見(jiàn)于明代張鶴騰《傷暑全書(shū)》的序言中，清初名醫(yī)林北海在重刊張鶴騰《治暑全書(shū)》時(shí)，將此說(shuō)講給他的學(xué)生周揚(yáng)俊，周揚(yáng)俊又在其《溫?zé)崾钜呷珪?shū)》中提到此說(shuō)，這對(duì)后來(lái)的醫(yī)家葉天士、吳鞠通等影響很大。葉氏在《三時(shí)伏氣外感篇》中說(shuō)：“不知柴胡劫肝陰，……致變屢矣。”吳氏在《溫病條辨》中僅禁用柴胡的條文就有五處之多。于是后世醫(yī)家也備受影響，多畏用柴胡或不敢大劑量應(yīng)用柴胡。

柴胡是一味很好的藥，《本經(jīng)》謂柴胡“味苦平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，這就是說(shuō)，自古就知，柴胡既能除寒熱邪氣，又能推陳致新。柴胡氣香質(zhì)輕，具有清輕升發(fā)疏泄之性，退熱極好，最善于疏散少陽(yáng)半表半里之邪，升清陽(yáng)之氣而舉陷，條達(dá)肝氣而解郁，主要用于邪在少陽(yáng)，寒熱往來(lái)，陽(yáng)氣下陷，胸脅脹滿，肝氣郁結(jié)以及婦科熱入血室、月經(jīng)不調(diào)等證，正如清代張德?！侗静菡x》所說(shuō)：“約而言之，柴胡主治，止有二層：一為邪實(shí)，則為外邪之在半表半里者，引而出之，使達(dá)于表而外邪自散；一為正虛，則為清氣之陷于陰分者，舉而升之，使返其宅，而中氣自振?！庇纱丝梢?jiàn)，柴胡既可用于實(shí)證，也可用于虛證。實(shí)際上，主要由柴胡組成的大、小柴胡湯，柴胡用量都是“半斤”（相當(dāng)于現(xiàn)在的125克）之多，其寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，攻補(bǔ)兼施，有疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)之作用，臨證活用，治療范圍很廣。

對(duì)于“柴胡劫肝陰”，后世醫(yī)家也多有不同的認(rèn)識(shí)，有認(rèn)為柴胡不劫肝陰，臨證屢用大量柴胡并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)所謂“劫肝陰”的副作用，如著名醫(yī)家章次公在《章次公醫(yī)案》中曾說(shuō)柴胡“退熱通便，穩(wěn)當(dāng)無(wú)比”，認(rèn)為柴胡有“解熱、祛瘀和泄下“的三大功用，臨證多用30～60克的大劑量柴胡治療熱病。上海著名中醫(yī)學(xué)家姜春華教授也常用大量柴胡治外感高熱，以及肝膽病證、婦科病證等也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)柴胡劫肝陰的副作用（《姜春華論醫(yī)集》）。國(guó)醫(yī)大師張琪最善用柴胡透邪，他在治療發(fā)熱時(shí)，使用次數(shù)最多的就是柴胡，劑量一般皆在20克以上，通過(guò)大量病例觀察，不僅未見(jiàn)劫肝陰的副作用，而且屢用屢效（《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)——張琪》）。而江西中醫(yī)學(xué)院陳瑞春教授在《陳瑞春論傷寒》中對(duì)“柴胡劫肝陰”有一定的認(rèn)同，他說(shuō)：“從柴胡有升散外達(dá)的功能來(lái)看，如腎陰虧損、肝陽(yáng)亢旺者，當(dāng)慎用或忌用。但臨床上三陽(yáng)外感用大量亦無(wú)礙，對(duì)肝膽疾患為必用之藥，量大些亦無(wú)礙。若用量大，服用時(shí)間久，卻有傷陰之弊，應(yīng)當(dāng)注意”。

筆者也常常在經(jīng)方中據(jù)證較大量應(yīng)用柴胡，用量常在30克左右，重證有時(shí)用量達(dá)60克，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，而且療效很好。

筆者認(rèn)為，對(duì)于“柴胡劫肝陰”之說(shuō)，臨證應(yīng)當(dāng)辯證地看待，既不能拘泥于此說(shuō)而不敢使用柴胡，也不能不考慮此說(shuō)的警示而濫用柴胡。柴胡乃陰中之陽(yáng)藥，主左路陽(yáng)升，有升發(fā)疏泄之性，如單用、久用或過(guò)大量應(yīng)用，有可能消耗肝陰，即所謂“劫肝陰”，如果用后出現(xiàn)口干咽燥咽痛不適，兩目干澀，面部烘熱等癥狀時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎。但柴胡在復(fù)方中如大、小柴胡湯、四逆散等經(jīng)方中應(yīng)用，是配伍嚴(yán)謹(jǐn)且安全的，只要辨證準(zhǔn)確，根據(jù)病機(jī)與體質(zhì)情況，可以據(jù)證大膽按照經(jīng)方藥物配比應(yīng)用。總之，對(duì)于柴胡的應(yīng)用，一是不宜單用，應(yīng)在經(jīng)方復(fù)方中按比例應(yīng)用，則不致耗陰；二是中病即止，不宜長(zhǎng)期大量應(yīng)用。