“辨證”與“辨病”

_{單純強調辨證論治是不夠的，難以體現(xiàn)中醫(yī)診療體系的全貌，還需要辨病論治和對癥治療。}

李燦東　福建中醫(yī)藥大學

在過去的幾十年中，我們比較強調辨證論治的重要性，這是中醫(yī)的精髓。但是，單純辨證論治是不夠的，也難以體現(xiàn)中醫(yī)診療體系的全貌。實際上，中醫(yī)學在強調辨證的同時，還要辨病論治和對癥治療。

古時候，沒有像現(xiàn)在有這么多儀器設備，也不可能依靠檢測手段進行診斷，病人往往是因為出現(xiàn)某一癥狀或原有的癥狀加重來就診，所以，希望獲得治療的就是針對這一個主癥。比如說胃痛的病人來找醫(yī)生看病，經過治療之后，如果自己感覺胃痛好了，病人和醫(yī)生都認為這個病已經好了。水腫的病人來找醫(yī)生看病，那么醫(yī)生和病人也認為水腫消了以后，病就好了。因此，古人經常把癥狀作為病名，就是這個道理，如《中醫(yī)內科學》中就包含了一部分以咳嗽、心悸、胃脘痛、腹痛、泄瀉等癥狀名稱來命名的病名。

不可否認，有些疾病經過治療，雖然癥狀消失了,但是病并沒真正地治愈，如：慢性腎炎患者經過治療后，水腫消退了但尿蛋白仍然呈陽性；有些疾病的早期由于沒有癥狀，可能沒有被發(fā)現(xiàn)，如癌癥等，這是中醫(yī)的局限性。但也有些病如“內傷”、神經衰弱等，西醫(yī)檢查不出來，而中醫(yī)能夠抓住主要矛盾，解決問題。

中醫(yī)和西醫(yī)對疾病認識的角度不同，診斷結論的表述也不同。到目前為止，中醫(yī)診斷疾病的依據(jù)仍然是以四診資料為主。由于理論體系不同，中醫(yī)的病名和西醫(yī)的病名是不一樣的。比如大家現(xiàn)在都非常熟悉的“消渴病”，陰虛燥熱是其公認的基本病機和證候特點。雖然有上消、中消、下消之分，但基本治療的法則就是滋陰、清熱、潤燥?，F(xiàn)在,不少人把糖尿病和消渴等同起來，而無論是臨床表現(xiàn)特征還是病機特點，糖尿病都不等同于消渴。例如有一部分2型糖尿病患者的形體肥胖，一開始并沒有表現(xiàn)出多飲、多食、多尿、消瘦等消渴的基本臨床特點，所以，2型糖尿病基本的病理特點也并非都是陰虛燥熱。相反地，根據(jù)病人所處的地理氣候條件、飲食習慣、體質特點或形體肥胖等信息，這類患者應辨為痰濕阻滯。

所謂辨病治療，其本質就是辨別每個病可能存在的病理特點、基本病機，然后根據(jù)這一病理特點和基本病機進行立法處方。如果是陰虛燥熱，就應當滋陰、潤燥、清熱，如果是痰濕阻滯，就應當化痰、祛濕。必須注意的是滋陰的藥容易助濕生痰，補氣的藥容易化燥生火。有些藥物如黃芪、黃連、石斛等經藥理研究證明具有降血糖的作用，但黃芪是補氣藥，黃連是清熱解毒藥，石斛是養(yǎng)陰藥，所以，不能濫用。

再比如肺癆病，經典論述都認為肺癆本身的基本病機是“肺燥陰虛”，或者是“陰虛肺燥，癆蟲襲肺”。根據(jù)這個基本病理特點，滋陰潤燥、殺滅癆蟲是治療肺癆的基本方法，但現(xiàn)在很多醫(yī)生把肺癆直接等同于西醫(yī)的肺結核，也容易出現(xiàn)誤診。有一個患者因長期咳嗽、咯痰，被診斷為“肺結核”，經“抗癆”治療3周后自覺癥狀沒有減輕，同時出現(xiàn)一些副作用，只好求診于中醫(yī)。就診時患者咳嗽并不明顯，主要癥狀是痰多、嘔吐、食少、食后腹脹、舌苔白膩、脈滑等，從辨證的角度看，除了肺氣上逆之外，其主要矛盾是脾虛痰阻、胃失和降，經健脾、和胃、化痰治療，癥狀明顯改善，咳嗽、咯痰也基本消失。

本案雖然簡單，但說明一個事實，并非所有的肺結核患者都屬陰虛肺燥。所以，辨病論治和辨證論治都是中醫(yī)臨床診療體系的重要組成部分。中醫(yī)學強調“病證結合”，但這里的“病”是中醫(yī)的“病”,而非西醫(yī)的“病”，所以，即便是中醫(yī)的辨病論治和中西醫(yī)結合的“辨病論治”也有很大的區(qū)別。

除了辨證治療、辨病治療外，臨床上有時候還要對癥治療。一般人把對癥治療理解為“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，把它當作是醫(yī)生水平很低劣的一種表現(xiàn)。其實對癥治療在臨床上的應用有時也是很必要的。比如因為外傷而導致的出血，無論如何，首先是止血；昏迷的患者，首先是讓其蘇醒過來，然后才是進一步的治療。實際情況也是如此，一般小的外傷出血，血止了以后問題也就基本解決了。

中醫(yī)治病有一條基本原則叫“急則治標”，就體現(xiàn)在緊急情況的對癥處理。曾經有一個病人就診時告訴我；“從昨天開始耳朵一直有響聲，表現(xiàn)為：一說話、一動嘴，或一咬東西，耳朵里就‘咯咯’響，特點是嘴沒有動時沒有聲音，嘴一動耳朵就有響聲?！奔葲]有腰酸、頭痛、頭暈，也沒有其他癥狀。后來我認真地檢查了他的耳朵，發(fā)現(xiàn)是一根頭發(fā)掉在耳道里面，一張口頭發(fā)就碰觸到耳道，因此“咯咯”響一下。頭發(fā)被取出后，癥狀就都消失了。類似的情況，辨證就沒有意義。所以，我們說整體觀念一定要注意到標與本的統(tǒng)一。