《默克家庭診療手冊》 細(xì)菌性腦膜炎

細(xì)菌性腦膜炎是由細(xì)菌引起的腦膜炎癥。

【病因】

80％的細(xì)菌性腦膜炎由以下三類細(xì)菌感染所致，即腦膜炎奈瑟菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球

菌。正常情況下這些細(xì)菌廣泛存在于外界環(huán)境中，并且可寄生在人體鼻和呼吸道內(nèi)而不產(chǎn)生危害。偶爾這些病原菌可在沒有明確誘因條件下感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腦膜炎也可由頭顱穿通傷或自身免疫系統(tǒng)異常所致。細(xì)菌性腦膜炎較易發(fā)生在嗜酒、脾切除術(shù)后、慢性耳和鼻感染患者，以及肺炎球菌肺炎和鐮狀細(xì)胞貧血患者。

較少見的致腦膜炎細(xì)菌有埃希大腸桿菌（結(jié)腸和糞便中可發(fā)現(xiàn)）和克雷白桿菌。這些細(xì)菌感染可發(fā)生在頭顱損傷、腦或脊髓手術(shù)后、廣泛的血液系統(tǒng)感染或醫(yī)源性感染基礎(chǔ)上。但免疫系統(tǒng)功能紊亂的患者更易感染。有腎衰竭和服用皮質(zhì)類固醇的患者較易發(fā)生利斯特細(xì)菌性腦膜炎。

腦膜炎較常見于1個月至2歲的嬰幼兒。除非有特殊的危險因素，成人患腦膜炎的機率少得多。在密切接觸的人群中，如軍事訓(xùn)練營，大學(xué)生宿舍，可出現(xiàn)腦膜炎雙球菌性腦膜炎的小流行。

【癥狀】

腦膜炎的主要早期癥狀有發(fā)熱、頭痛、頸項強直、咽喉痛、嘔吐，常伴發(fā)呼吸道疾患，頸項強直不一定有疼痛，但將頦部向下靠近胸部時，可引起疼痛或不能靠近。成人在24小時內(nèi)上述癥狀可發(fā)展到高峰，兒童可能需要更長時間。青少年和成人可表現(xiàn)為煩躁、意識模糊、嗜睡，發(fā)展到木僵、昏迷、甚至死亡。感染可引起腦組織水腫，阻礙血流，引起中風(fēng)樣癥狀。有些人有癇性發(fā)作。沃-弗（Waterhouse-Friderichsen）氏綜合征（由奈瑟菌引起的進(jìn)行性加重感染），表現(xiàn)為嚴(yán)重的惡心、嘔吐、內(nèi)出血、低血壓、休克甚至死亡。

兩歲以下的兒童患腦膜炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、拒食、嘔吐、煩躁、抽搐、高聲哭叫，囟門緊張甚至凸出。腦脊液循環(huán)受阻可致顱腔擴大（腦積水）。1歲以下的嬰兒腦膜炎不像青少年和成人，可以不出現(xiàn)頸項強直。

【診斷】

由于細(xì)菌性腦膜炎死亡率較高，尤其是奈瑟菌腦膜炎可在幾小時內(nèi)引起死亡，因此必須給予高度重視。兩歲以上兒童出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、煩躁、嗜睡、拒食、嘔吐、抽搐、頸項強直應(yīng)考慮患本病的可能性。在檢查結(jié)果出來之前就應(yīng)給予抗生素治療。

腰椎穿刺

用一中空細(xì)針插入靠近脊髓末端的第3、4腰椎椎管，將腦脊液滴入試管，并將標(biāo)本送實驗室檢查。

查體時應(yīng)特別注意異常皮疹（通常為紅色或紫色斑點）、發(fā)紺、頸項強直和其他腦膜刺激征。一種體征是當(dāng)將患兒頭向胸部彎曲時，髖和膝不自主曲屈；另一種是當(dāng)患兒大腿屈曲時，醫(yī)生要伸直彎曲的膝關(guān)節(jié)有較大的抗力。

一旦臨床懷疑為腦膜炎，必須迅速判斷感染源是細(xì)菌、病毒或其他類型感染。根據(jù)不同的病因采取不同治療措施。

為明確診斷、判斷病原菌，可做腰椎穿刺。抽

取腦脊液，檢查其中的糖、蛋白、白細(xì)胞計數(shù)和分類、病原菌，并做培養(yǎng)，以便對不同的病原菌采用不同的抗生素進(jìn)行治療。

除腰穿外，還可進(jìn)行血、尿、嘔吐物、咽試紙培養(yǎng)，檢查皮膚膿液以幫助確診。

【治療】

應(yīng)立即靜脈輸入抗生素或皮質(zhì)類固醇控制炎癥，可采用能控制引起腦膜炎細(xì)菌的1種或多種抗生素聯(lián)用。1～2天后一旦檢測出特異性病原菌，可改換為相應(yīng)的特異性抗生素。同時應(yīng)注意補液。

醫(yī)生要仔細(xì)觀察顱內(nèi)感染的并發(fā)癥，細(xì)菌性腦膜炎（特別是奈瑟菌感染）可導(dǎo)致血壓降低，需要采取另外的治療措施。

【預(yù)后】

如細(xì)菌性腦膜炎得到及時治療，死亡率不到10％。但如果診治延誤，可造成不可逆的腦損害甚至死亡，特別是嬰兒和老人。大多數(shù)人可以完全康復(fù)。某些后遺癥，則需要終身治療。

【預(yù)防】

奈瑟菌腦膜炎可用疫苗進(jìn)行預(yù)防。疫苗接種主要用于流行區(qū)，可能暴露于致病菌的人群均可使用疫苗。家庭成員、醫(yī)護人員、與患者密切接觸的人員可用利福平，米諾四環(huán)素之類抗生素進(jìn)行預(yù)防。所有的兒童均應(yīng)常規(guī)接種流感嗜血桿菌B型疫苗，以預(yù)防兒童期最常見的腦膜炎（見第251節(jié)）。