《臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)》 第二節(jié)　關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查

滑膜由富有血管的結(jié)締組織和間質(zhì)上皮構(gòu)成，薄而光滑，襯于纖維囊的內(nèi)面，緊貼關(guān)節(jié)軟骨邊緣。正?；こ史奂t色，濕而滑潤?；み€形成一些絨毛、皺襞突出于關(guān)節(jié)腔中。滑膜內(nèi)有豐富的血管和毛細(xì)管淋巴管，可分泌滑膜液?；さ募?xì)胞有兩種，一種有吞噬作用，加一種有分泌作用，分泌透明質(zhì)酸和蛋白質(zhì)的聚合物，此聚合物是由葡萄糖醛酸-葡萄葡萄為單位組成的聚合體，還有2%的蛋白質(zhì)，分子量約為（5-10）×106。滑膜的血管網(wǎng)及淋巴網(wǎng)靠近關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔與這些網(wǎng)之間不良好的體液擴(kuò)散和交換。因此血液內(nèi)的物質(zhì)包括抗生素可以很快地?cái)U(kuò)散至關(guān)節(jié)腕內(nèi)；同樣注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的某些小分子量物質(zhì)，也可以很快地進(jìn)入血液。至于注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的大分子物質(zhì)，如膠體溶液，細(xì)小混懸液和蛋白質(zhì)等，則主要由淋巴管清除。關(guān)節(jié)腔為由關(guān)節(jié)面與滑膜圍成的裂隙，內(nèi)含浮雕膜液。滑膜液為無色或淡黃。粘稠和微堿性的液體，含有96%的水和4%的固體，比密為1.010,Ph為7.3左右，含少量細(xì)胞。正?；ひ号c血漿分比較見表16-3?；さ墓δ転樘峁I養(yǎng)、潤滑關(guān)節(jié)面、增加關(guān)節(jié)將近能。微生物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔一般比進(jìn)入腦脊液容易，所以在感染過程中，關(guān)節(jié)受侵襲比較常見。關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥時(shí)，常累及滑膜，使滑膜液的化學(xué)組成、細(xì)胞成分均發(fā)生改變，滑膜液的變化可直接反應(yīng)關(guān)節(jié)炎癥的性質(zhì)和程度，因而滑膜液的檢查具有重要的臨床意義。

表16-3 正常滑膜液與血漿成分比較

滑膜液血漿總蛋白10-30g/L60-80g/L白蛋白55%-70%50-65%α1球蛋白6-8%3-5%α2球蛋白5-7%7-13%β -球蛋白8-10%8-14%γ -球蛋白10-14%12-22%透明質(zhì)酸聚合物3-4g/L－葡萄糖3.4-5.6mmol/L3.9-6.1mmol/L尿酸119-476 μ mol/L119-476 μ mol/L

一、標(biāo)本采集與保存

關(guān)節(jié)腔穿刺應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師在嚴(yán)格的無菌操作下進(jìn)行。即使大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)在正常情況下也只含0.1-2ml 的滑膜液，因此干抽是常有之事，除非有明顯積液存在。

關(guān)節(jié)腔穿刺和適應(yīng)證有：①原因不明的關(guān)節(jié)積液；②疑為感染性關(guān)節(jié)炎尋找病原菌；③抽積液或向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥，以達(dá)到治療目的。

標(biāo)本采集后應(yīng)分別半裝入3個(gè)無菌試管中，第一管作微生物學(xué)檢查及一般性狀檢查；第二管用肝素抗凝每毫升滑膜用25U肝素鈉作細(xì)胞學(xué)及化學(xué)檢查；第三管不加抗凝劑以觀察有無凝因。同時(shí)記錄抽出液量，不宜選用草酸鹽和EDTA粉劑作抗凝，因?yàn)檫@些物質(zhì)影響滑膜液的結(jié)晶檢查，如果注射器中抽出液很少僅幾滴時(shí)，采取標(biāo)本后應(yīng)酬注意即時(shí)送驗(yàn)及時(shí)檢查。

如果浮雕膜液須保存，必須離心除去細(xì)胞，因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)酶釋放出來會改變滑膜液的成分。4攝氏度下可保存10天，必要時(shí)置負(fù)20攝氏度下凍結(jié)，如不能及時(shí)測補(bǔ)體或酶等應(yīng)保存在負(fù)70攝影氏度以下。

二、一般性狀檢查

1．量正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在0.1-2ml滑膜液很難抽出。靜置后不會凝固。輕度炎癥時(shí)色澤變黃，因漏出的紅細(xì)胞崩解，血紅蛋白游離出來所致。穿刺損傷的出血，可從注射器內(nèi)液體分段不均一性得到證實(shí)，職離心后上清液為深黃色是關(guān)節(jié)陳舊性出血。在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，肉眼可見膿樣液體，但在感染的早期滑膜液外觀可以正常。乳糜樣滑膜液可見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)為、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。

3．透明度正?；ひ簽橥该髑辶?。混濁者可能與白細(xì)胞增加有關(guān)。還可能是大量結(jié)晶、脂肪小滴、纖維蛋白或塊狀的退化滑膜細(xì)胞形成的懸浮組織，可用清、微渾、渾濁等報(bào)告。

4．粘稠度正?；ひ旱恼吵矶雀摺ｊP(guān)節(jié)炎癥時(shí)，由于滑膜液中透明搟酸聚合物被游離的溶解酶分解，又因炎癥滑膜液增多，致使透明質(zhì)酸聚合物濃度被稀釋，所以滑膜液粘稠性有不同程度降低，一般用拉絲試驗(yàn)檢查其粘稠度，此法簡便?；蓟撔躁P(guān)節(jié)炎時(shí)，則滑膜液拉不出絲來。

5．凝塊形成正常滑膜液不含纖維蛋白原和其它凝血因子因此不會凝固。當(dāng)炎癥時(shí)，血漿中凝血因子滲出可形成凝塊，凝塊大小一般與炎癥程度成正比。

三、化學(xué)檢查

滑膜液的化學(xué)檢查除粘蛋白凝塊形成試驗(yàn)外，常因粘稠度高而取樣困難，必要時(shí)可用透明質(zhì)酸酶降低其粘度后，再測定化學(xué)成分。

1．粘蛋白凝塊形成試驗(yàn)：正?；ひ旱恼车鞍啄龎K形成良好。如果凝塊形成一般或差。說明透明質(zhì)酸聚合物已有解聚或被稀釋，可以生各種病因引起的炎癥，但無鑒別診斷的價(jià)值。

2．蛋白質(zhì)定量：正?；ひ褐锌偟鞍踪|(zhì)為10-30g/L，其中白蛋白與球蛋白之比約為4：1，無纖維蛋白原。炎癥時(shí)由于滑膜滲出增加，總蛋白、白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原等均增加?；ひ褐械鞍踪|(zhì)增加量可反映炎癥的程度，通常SF蛋白質(zhì)含量由低到高依次為：健康人、外傷性、類風(fēng)濕性、感染性關(guān)節(jié)炎。

3．葡萄糖定量：測定滑膜液葡萄糖時(shí)，應(yīng)同時(shí)測定患者的空腹血糖，正?；ひ褐衅咸烟潜妊巧缘停洳钪翟?.5mmol/L以內(nèi)，差值如在2.2mmol/L以上時(shí)，應(yīng)考慮為化膿性關(guān)節(jié)炎。主要是由細(xì)菌對葡萄糖消耗所致的。

4．尿酸：滑膜液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)疑似尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，可用生化定量方法測定尿酸含量加經(jīng)鑒別，這對尿酸鹽育風(fēng)的診斷是有價(jià)值的。

5．乳酸：在化膿性關(guān)節(jié)炎的滑膜液中乳酸含量明顯升高，但灑病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)SF乳酸可見輕度增加。至今滑膜液中乳酸含量的參考值尚無公認(rèn)，因此各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)自行檢查確定。

6．其它有報(bào)道正常滑膜液中尿素為7-12.5mmol/L，白蛋白定時(shí)為5.5-55g/L透明質(zhì)酸聚合物3-4g/L，一些炎癥時(shí)SF中LD活性可增加。

四、顯微鏡檢查

滑膜液采集后，應(yīng)立即進(jìn)行檢查

1．細(xì)胞計(jì)數(shù)：細(xì)胞少時(shí)應(yīng)用FuchsRosenthal計(jì)數(shù)板進(jìn)行計(jì)數(shù)，如用改良自動控制牛鮑計(jì)數(shù)板應(yīng)增加計(jì)數(shù)面積。當(dāng)細(xì)胞多時(shí)可用生理鹽水稀釋后計(jì)數(shù)，若粘稠度高時(shí)，計(jì)數(shù)前可用透明質(zhì)酸酶處理降低粘稠度后再取標(biāo)本。如契約大量紅細(xì)胞而干擾折細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，應(yīng)用0.1mol/L鹽酸液或含10g/L白皂素的氯化鈉液稀釋以便函契壞紅細(xì)胞。

正?；?膜液應(yīng)無紅細(xì)胞，白細(xì)胞參考范圍為（200-700）×106/L。關(guān)節(jié)炎癥時(shí)，白細(xì)胞數(shù)增加?；摫剡€將有節(jié)炎時(shí)細(xì)胞數(shù)往往超過50000×106/L。在急性尿酸鹽痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)細(xì)胞數(shù)可高于20000×106/L，但淋病奈瑟菌感染的早期，滑膜液細(xì)胞通常不高。

2．細(xì)胞分類：最好采用微量細(xì)胞玻片離心沉淀收集細(xì)胞，以保存細(xì)胞的原來形態(tài)。對粘稠度高的標(biāo)本可用透明質(zhì)酸酶處理后再沒淀，正?；ひ褐泻?5%左右的單核-巨噬細(xì)胞，大約10%淋巴細(xì)胞和約20%的中性粒細(xì)胞。偶見軟骨細(xì)胞、組織細(xì)胞。

炎癥活動期中性粒細(xì)胞可超過75%，在化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)中性粒細(xì)胞可高達(dá)95%。病毒感染，結(jié)核桿菌感染時(shí)，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增加，并有可出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等病的滑膜液中可見到中性粒細(xì)胞內(nèi)有大量免疫復(fù)合物形成的包涵體，呈灰色，大小約0.52μm。這種細(xì)胞稱為類風(fēng)濕細(xì)胞（又稱“RA”細(xì)胞）。

3．結(jié)晶：滑膜液檢查中很重要的內(nèi)容為結(jié)晶檢查，除一般生物光學(xué)顯微鏡檢查外，最好用偏振光顯微鏡作鑒定。臨床滑膜液常見的結(jié)晶有尿酸鹽、焦磷酸鈣、磷灰石、脂類和草酸鈣結(jié)晶，分別存在各種痛風(fēng)濕患者中，外源性結(jié)晶可見于關(guān)節(jié)手術(shù)套上的滑石粉結(jié)晶以及治療注射后的皮質(zhì)類固醇結(jié)晶。

結(jié)晶檢查進(jìn)用的玻片和蓋玻片應(yīng)該應(yīng)用乙醇處理并清潔后再用試鏡紙仔細(xì)擦干，以消除外來的顆粒，另一面新標(biāo)本用蓋玻片蓋上后，其邊緣最好干凈的指；甲油封固，以阻止其蒸發(fā)，指甲油與滑膜液的變界處形成的結(jié)晶應(yīng)忽略不計(jì)。

（1）尿酸鹽結(jié)晶：在偏振光顯微鏡下呈雙折射的針狀或桿狀，長度約5-20μm。注意細(xì)胞內(nèi)有無此類結(jié)晶存在。若細(xì)胞內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶是急性尿酸鹽痛風(fēng)的特征，95%急性尿酸鹽痛風(fēng)濕患者的SF中可找到此結(jié)晶。有尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，不能排除同時(shí)有細(xì)菌存在。

（2）焦磷酸鈣結(jié)晶：呈比折射的捧狀，長方形或菱形，長度為1-20μm。寬度約為4μm，可崢于假風(fēng)濕甲狀腺功能低下或甲狀膀腺功能亢進(jìn)的SF中。

（3）磷灰石結(jié)晶：由于它是非雙折射性的，而且大小，僅1μm左右不易在光鏡下認(rèn)出，有時(shí)這些結(jié)晶重疊成球狀時(shí)較易發(fā)現(xiàn)。這種結(jié)晶可被細(xì)胞吞噬后成為胞質(zhì)內(nèi)的包涵體。偶見于關(guān)節(jié)鈣化的SF中。

（4）脂類結(jié)晶：以膽固醇結(jié)晶較為常見，除平板缺口形外，在慢性滲出液時(shí)也可呈雙折射針形或菱形，見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的SF中。

（5）草酸鈣結(jié)晶：形態(tài)與尿液中草酸鈣結(jié)晶相似，除游離于細(xì)胞外，有時(shí)吞噬細(xì)胞內(nèi)也可出現(xiàn)草酸鈣結(jié)晶，可見于慢性腎衰、先天性草酸鹽代謝障礙引起的急、慢性關(guān)節(jié)炎的SF中。

（6）滑石粉結(jié)晶：呈十字架形，大小約為5-10μm。見于手術(shù)后殘留滑石粉引起的慢性關(guān)節(jié)炎。

（7）皮質(zhì)類固醇結(jié)晶：可呈針狀、菱形，有時(shí)經(jīng)短棒狀、盤狀、碎片狀或重疊成大塊狀。這種結(jié)晶可見于注射過該藥的慶節(jié)腔內(nèi)，并持續(xù)數(shù)月之久。

有人發(fā)現(xiàn)不同的結(jié)晶可在同一標(biāo)本中出現(xiàn)，例如尿酸鹽和焦頭爛額磷酸鹽，尿酸鹽和磷灰石結(jié)晶同時(shí)存在等。

4．其它：在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的滑膜液中可找到LE細(xì)胞，但并非特異在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜液中有時(shí)也可能有LE細(xì)胞出現(xiàn)。

五、免疫學(xué)檢查

1．類風(fēng)濕因子（RF）約60%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血清的類風(fēng)濕因子呈陽性，滑膜液中RF陽性率較血清高，而且早于血清中出現(xiàn)，膽也并非特異如結(jié)核性親節(jié)炎時(shí)SF中也可出現(xiàn)RF陽性。

2．抗核抗體：已證實(shí)有70%系統(tǒng)性紅斑狼瘡和約20%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜液中可檢出抗核抗體，因此在系統(tǒng)性紅斑狼瘡如有關(guān)節(jié)炎癥時(shí)，可抽取滑膜液作抗核抗體檢查。

六、微生物學(xué)檢查

微生物學(xué)檢查應(yīng)列入常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。首先應(yīng)作涂片革蘭氏染色，大約75%鏈球感染、50%革蘭氏陰性桿菌感染以及25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到細(xì)菌，如果懷疑結(jié)核性時(shí)可用ZiehlNeelson染色后尋找抗酸性桿菌，但其陽性率僅20%左右，應(yīng)考慮作結(jié)核性桿菌培養(yǎng)或PCR檢查，以提高其陽性率。約30%細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎檢查不出病原菌，因此需要氧培養(yǎng)陰性時(shí)請勿輕易排除細(xì)菌性感染，還應(yīng)想到做厭氧菌和真菌培養(yǎng)。

七、幾種常見關(guān)節(jié)滑膜液的特征

常見關(guān)節(jié)炎可分成三類：非炎癥性、非化膿性和化膿性。其各自滑膜液的特征見下表16-4。

表16-4 正常關(guān)節(jié)和幾種常見關(guān)節(jié)炎時(shí)滑膜液的特征

顏色透明度粘稠度粘蛋白凝塊細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類蛋白質(zhì)糖結(jié)晶細(xì)胞涂片或培養(yǎng)正常關(guān)節(jié)淡黃色，清亮高良好200-700 ，中性粒細(xì)胞占 20%10-30g/L與血糖相差不大無無非炎癥性損傷性關(guān)節(jié)炎
退行性關(guān)節(jié)炎黃至血色，?；鞚?br />黃色，清高
高良好
良好2000 左右， RBC 多中性粒細(xì)胞占 30%
1000左右中性粒細(xì)胞占 15-25%↑
↑同上
同上無
無無
無非化膿性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
風(fēng)濕熱
痛風(fēng)黃至淺綠色混濁
黃色稍混濁
黃色至乳白色混濁低低
低
低一般或差
良好或一般
一般或差15000-40000 中性粒細(xì)胞占 60-90%
10000-12000中性粒細(xì)胞占 50%左右
1000-2000中性粒細(xì)胞占 60-70%↑
↑
↑同上
同上
同上偶見膽固醇結(jié)晶
無
尿酸鹽結(jié)晶無
無
無化膿性結(jié)核性關(guān)節(jié)炎
化膿性關(guān)節(jié)炎黃色混濁
淺灰或白色混濁至膿樣低
低差
差25000 左右早期中性粒細(xì)胞占 ，以后淋巴細(xì)胞占多數(shù)
75000左右中性粒細(xì)胞占 75-90%↑與血糖相差較大
同上無
無陽性
陽性