《急診醫(yī)學》 第五節(jié)　意識障礙和昏迷病人的體格檢查

在意識障礙或昏迷的情況下，體格檢查不可能做得面面俱到，但應當強調(diào)快而準確。

一、意識狀態(tài)

應迅速確定有無意識障礙以及臨床分類和分級

二、生命體征

（一）體溫　增高提示有感染性或炎癥性疾患。過高則可能為中暑、腦干損害。過低提示為休克、第Ⅲ腦室腫瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。

（二）脈搏 不齊可能為心臟病。微弱無力提示休克或內(nèi)出血等。過速可能為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象。過緩提示顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征。

（三）呼吸　深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸；淺而快速的規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭；間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）；中腦下部和橋腦上部損害引起長吸氣呼吸；橋腦下部和延髓上部損害引起共濟失調(diào)性或點頭呼吸。

（四）血壓 過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血。過低可能為燒傷、脫水、休克、暈厥、腎上腺皮質(zhì)功能減退或深昏迷狀態(tài)。

三、氣味

酒味為急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。蘋果味提示糖尿病酸中毒。大蒜味為敵敵畏中毒。尿臭味（氨味）提示尿毒癥。

四、皮膚粘膜

黃染可能是肝昏迷或藥物中毒。紫紺多為心肺疾患。多汗提示有機磷中毒、甲亢危象或低血糖。蒼白見于休克、貧血或低血糖。潮紅為阿托品類藥物中毒、高熱、一氧化碳中毒等。大片皮下瘀斑可能為胸腔擠壓傷綜合征。面部黃色瘤可能提示結節(jié)硬化病合并癲癇發(fā)作。

五、頭面部

注意頭發(fā)內(nèi)的皮下瘀斑或頭皮血腫。鼻和耳道溢液或出血常見于顱底骨折。雙瞳孔縮小提示有機磷或安眠藥中毒。雙瞳孔散大見于阿托品類藥物中毒或深昏迷狀態(tài)。雙瞳孔不等大可能有腦疝形成。眼底視神經(jīng)乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

六、胸部

桶狀胸、叩診反響、唇甲紫紺、肺部聽診有啰音等提示有嚴重的肺氣腫及肺部感染，可能合并肺性腦病。心律異常見于心房纖顫、心房撲動、阿-斯綜合征等。

七、腹部

肝、脾腫大合并腹水者常為肝昏迷。腹部膨隆且有壓痛可能為內(nèi)出血或麻痹性腸梗阻。

八、四肢

肌束震顫見于有機磷中毒。雙手撲翼樣震顫多為中毒性或代謝性腦病。杵狀指提示慢性心肺疾患。指甲內(nèi)有橫行白線可能為重度貧血或重金屬中毒。雙下肢可凹性水腫可能為心、腎或肝疾患。

九、神經(jīng)系統(tǒng)

重點檢查腦膜刺激征和錐體束征，包括頸強直、Kernig和Lasegue征、Babinski征等。發(fā)熱有腦膜刺激征常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；不發(fā)熱而有腦膜刺激征則見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。偏癱多見于腦血管病或顱內(nèi)腫瘤。表8-2示從呼吸、瞳孔變化、眼球運動（玩偶頭試驗，doll head test）和運動反應來確定腦干不同部位的損害。

表8-2腦干損害的臨床表現(xiàn)

損 害 水 平呼吸瞳孔眼 球 運 動運 動 反 應間　腦潮式呼吸小、對光反應（+）浮動、運動充分伸展過度中　腦潮式呼吸居中、固定、不規(guī)則只有外展運動去皮層中腦下部和橋腦上部長吸氣呼吸針尖大小、對光反應（+）只有外展運動去大腦橋腦下部和延髓上部共濟失調(diào)性呼吸針尖大小，對光反應（+）無運動弛緩或下肢屈曲