《病種臨床路徑》 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑（2009版）

一、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。第一診斷為首選治療方案符合：

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1手術(shù)編碼者

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.骨盆及軟產(chǎn)道異常；

2.胎兒因素；

3.羊水過(guò)少；

4.頭盆不稱(chēng)；

5.高齡初產(chǎn)婦；

6.慢性胎兒窘迫；

7.有影響陰道分娩的各種合并癥；

8.孕婦及家屬要求。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9 天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷為首選治療方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)編碼者；

2.孕婦患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-2天，所必須的檢查項(xiàng)目。

1.血、尿常規(guī)；

2.凝血功能；

3.感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.其他根據(jù)病情需要而定。

（七）選擇用藥。

1．按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；

2．抗菌藥物選擇第一代頭孢類(lèi)；

3．預(yù)防性用藥時(shí)間為斷臍后使用。

（八）手術(shù)日為入院第 2天。

1.麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合；

2.手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；

3.術(shù)中用藥：縮宮素10-20μ，抗菌藥物；

4.輸血：必要時(shí)輸血；

5.新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7 天。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，尿常規(guī)；

2.術(shù)后用藥：抗菌藥物，縮宮藥物；

3.預(yù)防性抗菌藥物：第一代頭孢類(lèi)，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1. 一般狀況良好，體溫正常；

2. 血、尿常規(guī)基本正常；

3. 切口愈合良好；

4. 少量陰道出血。

（十一）有無(wú)變異及原因分析。

1.孕婦原因延期手術(shù)；

2.子宮復(fù)舊不良，并發(fā)陰道流血過(guò)多；

3.并發(fā)產(chǎn)褥感染；

4.切口延期愈合。

二、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手術(shù)編碼ICD-9-CM-3：74.1）

患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： ≤9 天

時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主
要
診
療
工
作1、詢(xún)問(wèn)孕期情況、既往病史與體格檢查
2、完成產(chǎn)科入院記錄
3、常規(guī)輔助檢查
4、上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估
5、確定診斷和手術(shù)時(shí)間
6、完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)
7、簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”
8、簽署“輸血知情同意書(shū)”
9、完成麻醉科“麻醉知情同意書(shū)”
10、完成“術(shù)前準(zhǔn)備”
11、向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)1、手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）
2、完成手術(shù)記錄
3、上級(jí)醫(yī)師查房
4、完成手術(shù)日病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房
5、向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)
6、確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥
7、確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪(fǎng)）重
點(diǎn)
醫(yī)
囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：1、產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理
2、Ⅱ級(jí)護(hù)理
3、普食
4、聽(tīng)胎心1次/4-6小時(shí)
5、胎心監(jiān)護(hù)1-2次/日
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 凝血功能
□ 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查
□ 胎兒超聲及臍帶血流檢查
□ 擬明日上午時(shí)在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)
□ 明晨禁食水
□ 明晨留置尿管
□ 常規(guī)備皮
□ 抗菌藥物皮試
□ 必要時(shí)配血、備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：1、剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理
2、Ⅰ級(jí)護(hù)理
3、禁食水12小時(shí)后流食
4、測(cè)血壓：1次/15分鐘，2小時(shí)血壓平穩(wěn)后，改為每日兩次。觀(guān)察宮底及陰道出血情況
5、尿管引流接無(wú)菌袋
6、會(huì)陰擦洗2/日
7、乳房護(hù)理
8、靜脈輸液1次/日
9、抗菌藥物
10、縮宮素
11、剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：
12、新生兒撫觸 1/日
13、新生兒油浴 1/日
14、臍部護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑:1、低流量吸氧（術(shù)后）
2、維生素K1 5mg im
3、注射卡介苗及乙肝疫苗主
要
護(hù)
理
工
作□ 入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備）
□ 入院護(hù)理評(píng)估
□ 靜脈取血
□ 指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查
□ 術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）
□ 術(shù)前物品準(zhǔn)備
□ 術(shù)前心理護(hù)理
□ 提醒孕婦明晨禁食水□ 為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗
□ 隨時(shí)觀(guān)察產(chǎn)婦情況
□ 幫助產(chǎn)婦早開(kāi)奶、早吸吮
□ 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理
□ 健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)
□ 夜間巡視病情
變異
記錄□無(wú)? □有，原因：
1.
2.□無(wú) □有，原因：
1.
2.護(hù)士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名時(shí)間住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4日（術(shù)后第2日）主
要
診
療
工
作1、醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染
2、兒科醫(yī)師查房
3、完成日常病程記錄
4、完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
5、腹部切口換藥（必要時(shí)）1、醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染
2、完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄
3、腹部切口換藥（必要時(shí)）重
點(diǎn)
醫(yī)
囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理1、Ⅰ級(jí)護(hù)理
2、排氣后半流食
3、測(cè)血壓1次/日
4、觀(guān)察宮底及陰道出血情況
5、乳房護(hù)理
6、靜脈輸液1次/日
7、抗菌藥物
8、縮宮藥物
9、剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)
10、新生兒撫觸 1/日
11、新生兒洗浴1/日
12、臍部護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑：
拔除留置導(dǎo)尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□ Ⅱ級(jí)護(hù)理
□ 半流食或普食
□ 乳房護(hù)理
□ 抗菌藥物
□ 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)
□ 新生兒撫觸 1/日
□ 新生兒洗浴1/日
1、? 臍部護(hù)理主
要
護(hù)
理
工
作□ 隨時(shí)觀(guān)察產(chǎn)婦情況
□ 指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳
□ 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理
□ 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)
□ 夜間巡視1、隨時(shí)觀(guān)察產(chǎn)婦情況
2、指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳
3、術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理
4、指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)
5、夜間巡視病情
變異
記錄□無(wú)? □有，原因：
1.
2.□無(wú) □有，原因：
1.
2.護(hù)士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3日）住院第6-9日（術(shù)后第4-7日）主
要
診
療
工
作1、上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染
2、完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄
3、腹部切口換藥（必要時(shí)）1、上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染
2、完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄
3、腹部切口換藥（必要時(shí)）重
點(diǎn)
醫(yī)
囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□ Ⅱ級(jí)護(hù)理
□ 半流食或普食
□ ??乳房護(hù)理
□ 抗菌藥物
□ 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)
□ 新生兒撫觸 1/日
□ 新生兒洗浴1/日
□ 臍部護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□ Ⅱ級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 乳房護(hù)理
□ 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)
□ 新生兒撫觸 1/日
□ 新生兒洗浴1/日
1、??臍部護(hù)理主
要
護(hù)
理
工
作1、隨時(shí)觀(guān)察產(chǎn)婦情況
2、指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳
3、術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理
4、指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)
5、新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時(shí)取足跟血篩查或聽(tīng)力篩查（有條件實(shí)施）
6、夜間巡視1、隨時(shí)觀(guān)察產(chǎn)婦情況
2、指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳
3、術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理
4、指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)
5、夜間巡視病情
變異
記錄□無(wú) □有，原因：
1.
2.□無(wú)? □有，原因：
1.
2.護(hù)士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名