《病種臨床路徑》 子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009版）

一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）

行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）

1. 病史：月經(jīng)紊亂等；

2. 體征：子宮增大、質(zhì)硬；

3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。

（三）治療方案的選擇和依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）

1. 子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：

（1）子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；

（2）月經(jīng)過(guò)多、繼發(fā)貧血；

（3）有壓迫癥狀；

（4）可疑惡變。

2. 無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證；

3. 術(shù)前檢查齊全；

4. 征得患者和家屬的同意。

（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤11 天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤 疾病編碼；

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 天，必須的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、血型；

2.尿常規(guī)；

3.生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；

4.凝血功能；

5.感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；

6.心電圖；

7.胸部X光片；

8.超聲檢查；

9.宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；

10.陰道清潔度檢查；

11.其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；

2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；

3.手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；

4.術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。

（八）手術(shù)日為入院第 2-4天。

1.麻醉方式：請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉，

必要時(shí)全麻；

2.術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；

3.輸血：必要時(shí)；

4.病理：石蠟切片（必要時(shí)行冰凍檢查）。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。

1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；

2.術(shù)后用藥；

3.預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。

1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無(wú)陽(yáng)性體征；

2.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；

3.切口愈合良好。

（十一）有無(wú)變異及原因分析。

1．因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。

2．其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。

3．術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單

適用對(duì)象：

第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）

行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）

患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤11天

時(shí)間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主
要
診
療
工
作□ 詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查
□ 下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單
□ 完成首次病程記錄
□ 完成入院記錄
□ 完成初步診斷
□ 開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查
□上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄
□繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備□三級(jí)醫(yī)師檢診
□進(jìn)行術(shù)前討論
□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)
□簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”
□簽署“輸血知情同意書(shū)”
□完成術(shù)前準(zhǔn)備
□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單
□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書(shū)”
□完成術(shù)前小結(jié)重
點(diǎn)
醫(yī)
囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□婦科常規(guī)護(hù)理
□Ⅱ級(jí)護(hù)理???
□普食
□陰道沖洗臨時(shí)醫(yī)囑:
□婦科檢查
□陰道清潔度檢查
□靜脈采血? □血常規(guī)+血型
□尿常規(guī)??? □便常規(guī)
□凝血功能? □生化檢查
□感染性疾病篩查
□心電圖
□胸部X光片
□超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□婦科常規(guī)護(hù)理
□Ⅱ級(jí)護(hù)理???
□普食
□陰道上藥
□藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：
□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)
□術(shù)晨禁食水
□術(shù)區(qū)備皮?
□靜脈取血
□交叉?zhèn)溲?
□抗菌藥物皮試
□生理鹽水10ml，皮試用
□腸道準(zhǔn)備
□留置尿管（術(shù)晨）
□陰道擦洗（術(shù)晨）
□碘伏100ml，陰道擦洗用主
要
護(hù)
理
工
作□按入院流程做入院介紹
□入院評(píng)估
□進(jìn)行入院健康宣教
□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法
□術(shù)前陰道沖洗、上藥□靜脈抽血
□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式
□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法
□術(shù)前備皮、沐浴、更衣
□術(shù)前健康宣教
□晚餐少量進(jìn)食后禁食水
□腸道準(zhǔn)備
□提醒患者術(shù)晨禁食水
□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情
變異
記錄□無(wú)? □有，原因：
1.
2.□無(wú) □有，原因：
1.
2.□無(wú)? □有，原因：
1.
2.護(hù)士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名時(shí)間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）主要診療工作□完成手術(shù)治療
□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄
□完成術(shù)后病程記錄
□術(shù)后查房
□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)□醫(yī)師查房及病程記錄
□必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)
□抗菌藥物治療、預(yù)防感染
□必要時(shí)切口換藥□醫(yī)師查房及病程記錄
□抗菌藥物治療、預(yù)防感染
□必要時(shí)切口換藥重
點(diǎn)
醫(yī)
囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□按子宮全切除術(shù)后護(hù)理
□Ⅰ級(jí)護(hù)理??
□禁食水臨時(shí)醫(yī)囑:
□留置尿管
□如留置引流管，接袋計(jì)量
□記錄24小時(shí)出入量
□生命體征監(jiān)測(cè)，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)
□抗菌藥物治療
□補(bǔ)液
□止血藥物（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□Ⅰ級(jí)護(hù)理
□流食
□留置尿管接無(wú)菌引流袋
□碘伏會(huì)陰擦洗
□抗菌藥物治療
□補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:
□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）
□必要時(shí)查電解質(zhì)
□靜脈取血
□止血藥物（必要時(shí)）
□拔除尿管（留置24小時(shí)者）長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□Ⅰ級(jí)護(hù)理
□半流食
□會(huì)陰擦洗
□抗菌藥物治療
□必要時(shí)補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:
□拔除尿管（留置48小時(shí)者）
□切口中換藥主
要
護(hù)
理
工
作□囑患者術(shù)晨禁食水
□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備
□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況
□按醫(yī)囑進(jìn)行治療
□隨時(shí)觀察患者情況
□術(shù)后6小時(shí)翻身
□手術(shù)后心理與生活護(hù)理
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄
□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔
□取半臥位并告知患者半臥位的好處
□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)
□術(shù)后健康教育
□術(shù)后飲食指導(dǎo)
□協(xié)助患者生活護(hù)理
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□拔除尿管并協(xié)助患者排小便
□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉
□術(shù)后飲食指導(dǎo)
□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)
□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情
變異
記錄□無(wú)? □有，原因：
1.
2.□無(wú) □有，原因：
1.
2.□無(wú)? □有，原因：
1.
2.護(hù)士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名
時(shí)間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第9-11日（術(shù)后7日）主
要
診
療
工
作□醫(yī)師查房
□停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服抗菌藥物
□必要時(shí)切口換藥1、檢查切口愈合情況與拆線
2、確定患者出院日期
3、向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期
4、通知出院處
5、開(kāi)具出院診斷書(shū)
□ 完成出院記錄重
點(diǎn)
醫(yī)
囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□Ⅱ-Ⅲ級(jí)護(hù)理
□普食
□必要時(shí)會(huì)陰擦洗
□必要時(shí)抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：
1、通知出院主
要
護(hù)
理
工
作□術(shù)后飲食指導(dǎo)
□術(shù)后心理指導(dǎo)
□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情
變異
記錄□無(wú)? □有，原因：
1.
2.□無(wú)? □有，原因：
1.
2.護(hù)士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名