《病理學(xué)》 二、肺外器官結(jié)核病

肺外器官結(jié)核病除淋巴結(jié)結(jié)核是由淋巴道播散所致、消化道結(jié)核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起、皮膚結(jié)核可通過(guò)損傷的皮膚感染外，其他各器官的結(jié)核病多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。肺外病變多數(shù)只限于一個(gè)器官內(nèi)，常見有腸、腹膜、腎、生殖系、腦膜、骨關(guān)節(jié)等臟器，多呈慢性經(jīng)過(guò)。

（一）腸結(jié)核病

腸結(jié)核病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩型。原發(fā)性腸結(jié)核病很少見，常發(fā)生于小兒，一般是因飲用帶有結(jié)核菌的牛奶而感染，并形成與原發(fā)性肺結(jié)核相同的原發(fā)綜合征（腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎及腸系膜淋巴結(jié)炎）。絕大多數(shù)腸結(jié)核繼發(fā)于活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核病，因反復(fù)咽下含結(jié)核菌的痰液而引起。腸結(jié)核可發(fā)生于任何腸段，而以回盲部為其好發(fā)部位（約占85％），這是因?yàn)樵摱瘟馨徒M織最為豐富，結(jié)核桿菌易于通過(guò)腸壁淋巴組織侵入腸壁；加之食物停留在回盲部的時(shí)間較長(zhǎng)，接觸結(jié)核桿菌的機(jī)會(huì)較多；這些因素均增加了結(jié)核病在該區(qū)發(fā)病的機(jī)會(huì)。其他部位如空腸下段，回腸與結(jié)腸肝曲、脾曲等處也可發(fā)生結(jié)核病變。依其病變特點(diǎn)的不同可分為兩型：

1．潰瘍型結(jié)核菌侵入腸壁淋巴組織引起結(jié)核結(jié)節(jié)形成，以后結(jié)節(jié)逐漸融合并發(fā)生干酪樣壞死，破潰后形成潰瘍。由于細(xì)菌隨腸壁環(huán)形淋巴管播散，因此典型的腸結(jié)核性潰瘍多呈帶狀，其長(zhǎng)徑與腸軸垂直（圖18-11）。潰瘍邊緣參差不齊，底部附有干酪樣壞死物質(zhì)，其下為結(jié)核性肉芽組織。在腸的漿膜面每見纖維素和多數(shù)灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)，連接成串，這是結(jié)核性淋巴管炎所致。潰瘍愈合后常因疤痕形成和收縮引起腸腔狹窄。臨床上可有腹痛、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)障礙和結(jié)核中毒癥狀。

圖18-11 結(jié)核性腸潰瘍

潰瘍呈橫帶狀（半環(huán)形），其長(zhǎng)徑與腸軸垂直

2．增生型較少見。特點(diǎn)為腸壁內(nèi)有大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織顯著增生，腸壁高度肥厚變硬、腸腔狹窄。粘膜可有淺在潰瘍或息肉形成（圖18-12）。臨床上表現(xiàn)為慢性不完全低位腸梗阻。右下腹?？蓲屑鞍鼔K，易誤診為腸癌。

圖18-12 腸增生型結(jié)核

腸壁內(nèi)有大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織顯著增生，使腸壁高度肥厚變硬，腸腔狹窄

（二）結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核性腹膜炎多見于青少年，通常所見之慢性結(jié)核性腹膜炎大多繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或結(jié)核性輸卵管炎。由腹膜外結(jié)核灶經(jīng)血道播散至腹膜者少見?？煞譃楦伞駜尚?，但通常所見多為混合型。

1．濕型 腹膜充血，其上密布無(wú)數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)（圖18-13），一般無(wú)腹膜粘連現(xiàn)象，或僅限于少數(shù)區(qū)域。腹腔內(nèi)積存大量腹水，多呈草黃色，亦可為血性。病人常有腹脹、腹痛、腹瀉及中毒癥狀。

圖18-13 結(jié)核性腹膜炎

腹膜上滿布無(wú)數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)

2．干型其特點(diǎn)為腹膜上除見結(jié)核結(jié)節(jié)外尚有大量纖維素性滲出物，機(jī)化后引起腹腔器官，特別是腸管間、大網(wǎng)膜、腸系膜廣泛緊密粘連。大網(wǎng)膜一般增厚、變硬和縮短。腸系膜也顯著縮短。壞死嚴(yán)重者可在粘連的腸管之間或向腹外潰破形成瘺管。病人因腸粘連而出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀。腹上部可捫得一橫行塊狀物，為收縮粘連的大網(wǎng)膜。并因腹膜增厚觸診時(shí)有柔韌感或橡皮樣抗力。

（三）結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎以小兒多見，成人較少。主要由于結(jié)核桿菌經(jīng)血道播散所致。在小兒往往是肺原發(fā)綜合征血行播散的結(jié)果，故常為全身粟粒性結(jié)核病的一部分；在成人除肺結(jié)核病外，骨關(guān)節(jié)結(jié)核和泌尿生殖道結(jié)核病常是血源播散的根源。部分病例也可由于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)核球液化潰破，大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。

病理變化以腦底最明顯。在腦橋、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處之蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，有多量灰黃色混濁膠凍樣滲出物積聚。偶見比粟粒還小的灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)（圖18-14）。腦室脈絡(luò)叢及室管膜有時(shí)也可有結(jié)核結(jié)節(jié)形成。鏡下，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)炎性滲出物主要由漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成，常有干酪樣壞死，偶見典型結(jié)核結(jié)節(jié)形成。病變嚴(yán)重者可累及腦皮質(zhì)而引起腦膜腦炎。病程較長(zhǎng)則可發(fā)生閉塞性血管內(nèi)膜炎，從而可引起多發(fā)性腦軟化。未經(jīng)適當(dāng)治療致病程遷延的病例，由于蛛網(wǎng)膜下腔滲出物的機(jī)化而發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連，可使第四腦室上中孔和外側(cè)孔堵塞，引起腦積水。

圖18-14 結(jié)核性腦膜炎

腦基底部腦膜增厚，有散在的結(jié)核結(jié)節(jié)

（四）泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病

1．腎結(jié)核病 最常見于20～40歲。男性多于女性。多為單側(cè)性、雙側(cè)性腎結(jié)核的發(fā)病率約為10％。病變開始于腎皮、髓質(zhì)交界處或乳頭體內(nèi)。初為局灶性結(jié)核病變，病變繼續(xù)擴(kuò)大發(fā)展則發(fā)生干酪樣壞死，破壞腎乳頭而潰破入腎盂，成為結(jié)核性空洞。隨著病變?cè)谀I內(nèi)擴(kuò)大蔓延，形成多數(shù)結(jié)核空洞，最后可使腎僅剩一空殼（圖18-15）。由于液化的干酪樣壞死物可隨尿液下行，常使輸尿管及膀胱感染。輸尿管粘膜可發(fā)生潰瘍和結(jié)核性肉芽組織形成，使管壁增厚、管腔狹窄，甚至阻塞，結(jié)果常引起腎盂積水或積膿。膀胱三角區(qū)往往最先受累，形成潰瘍，以后可侵及整個(gè)膀胱，可引起膀胱壁纖維化，使膀胱容積縮?。ò螂讛伩s）。膀胱的潰瘍和纖維組織增生如影響到對(duì)側(cè)的輸尿管口，可使管口狹窄或失去正常的括約肌功能（關(guān)閉不全），造成對(duì)側(cè)健腎引流不暢，最終可引起腎盂積水。結(jié)核菌也可逆行感染對(duì)側(cè)腎。

圖18-15 腎結(jié)核及輸尿管結(jié)核

腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多數(shù)干酪樣壞死灶及空洞形成；輸尿管壁增厚，粘膜有多數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)及淺表潰瘍形成

臨床上，可因腎實(shí)質(zhì)破壞而出現(xiàn)血尿。液化之干酪樣壞死物在排出時(shí)可形成膿尿，尿中可查見結(jié)核菌。此外尚有尿頻、尿急和尿痛。最初，這些癥狀是由于膿尿刺激膀胱所致，后來(lái)則是由于膀胱出現(xiàn)繼發(fā)性結(jié)核之故。

2．生殖系統(tǒng)結(jié)核病男性生殖系統(tǒng)的結(jié)核病和泌尿系統(tǒng)結(jié)核病有密切關(guān)系。結(jié)核菌經(jīng)過(guò)尿道可感染精囊和前列腺，以后可蔓延到輸精管、附睪，睪丸偶爾也可受累。經(jīng)血源感染引起之生殖系統(tǒng)結(jié)核病較少見。大多數(shù)病人雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)病。病變器官有結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的癥狀主要由附睪結(jié)核引起，前列腺和精囊結(jié)核多無(wú)明顯癥狀。病側(cè)附睪逐漸腫大，輕微疼痛或無(wú)痛，可與陰囊壁粘連，潰破后可形成長(zhǎng)期不愈的竇道。

女性生殖系統(tǒng)結(jié)核多由血道或淋巴道播散而來(lái)，也可來(lái)源于鄰近器官結(jié)核病的直接蔓延，以輸卵管結(jié)核最多見，為女性不孕的原因之一。其次為子宮內(nèi)膜，卵巢；子宮頸又次之。

（五）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病

骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病多由血源播散所致，常見于兒童和青少年，因骨發(fā)育旺盛時(shí)期骨內(nèi)血管豐富，感染機(jī)會(huì)較多。骨結(jié)核多侵犯脊椎骨，指骨及長(zhǎng)骨骨骺（股骨下端和脛骨上端）等處。在關(guān)節(jié)結(jié)核中以侵犯髖、膝、踝、肘等關(guān)節(jié)多見。外傷可為發(fā)病誘因。

1．骨結(jié)核病變常由松質(zhì)骨內(nèi)的小結(jié)核病灶開始，以后病變的發(fā)展可分兩型：比較多見者為干酪樣壞死型，主要表現(xiàn)為明顯的干酪樣壞死，破壞骨質(zhì)而開成死骨。病變常累及骨周圍的軟組織，引起干酪樣壞死和結(jié)核性肉芽組織形成。壞死物質(zhì)液化后可在骨旁形成結(jié)核性膿腫，局部并無(wú)紅、熱、痛，故又有冷膿腫之稱。穿破皮膚后可形成經(jīng)久不愈的竇道。另一種為增生型，比較少見。主要形成結(jié)核性肉芽組織，病灶內(nèi)之骨小梁漸被侵蝕、吸收和消失，但無(wú)明顯的干酪樣壞死和死骨形成。以后病灶可為結(jié)締組織包裹而靜止。

脊椎結(jié)核是骨結(jié)核中最常見者。多侵犯第10胸椎至第2腰椎，少數(shù)見于頸椎。病變起于椎體，常發(fā)生干酪樣壞死，病變發(fā)展可破壞椎間盤和鄰近椎體。由于病變椎體不能負(fù)重，發(fā)生塌陷而呈楔形，造成脊柱后凸畸形（駝背）（圖18-16）。若病變穿破骨皮質(zhì)，可侵犯周圍軟組織，干酪樣壞死物液化后可在局部形成結(jié)核性膿腫，或沿筋膜間隙向下流注，在遠(yuǎn)隔部位形成“膿腫”。由于脊椎后凸和椎旁結(jié)核性肉芽組織或“膿腫”壓迫脊髓，可引起截癱。

圖18-16 脊椎結(jié)核

椎體和椎間盤干酪樣壞死，造成椎體塌陷及后凸畸形

2．關(guān)節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于骨結(jié)核，病變通常開始于骨骺或干骺端，發(fā)生干酪樣壞死。當(dāng)病變發(fā)展侵入關(guān)節(jié)軟骨和滑膜時(shí)則成為關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)有結(jié)核性肉芽組織形成，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液、纖維素性滲出物。游離的纖維素凝塊長(zhǎng)期互相撞擊可形成白色圓形或卵圓形小體，稱為關(guān)節(jié)鼠。關(guān)節(jié)附近的軟組織呈水腫和慢性炎癥，故關(guān)節(jié)部明顯腫脹。病變累及軟組織和皮膚時(shí)，可形成竇道。關(guān)節(jié)結(jié)核痊愈時(shí)，關(guān)節(jié)腔常被大量纖維組織充填，造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，失去運(yùn)動(dòng)功能。

（六）淋巴結(jié)結(jié)核病

最常受累的是頸部、支氣管和腸系膜淋巴結(jié)，尤以頸淋巴結(jié)結(jié)核（俗稱瘰疬）最為多見。病菌可來(lái)自肺門淋巴結(jié)結(jié)核的播散，亦可來(lái)自口腔、咽喉部結(jié)核感染灶。淋巴結(jié)常成群受累，有結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死。淋巴結(jié)逐漸腫大，最初各個(gè)淋巴結(jié)尚能分離，當(dāng)炎癥累及淋巴結(jié)周圍組織時(shí)，則淋巴結(jié)彼此粘連，形成較大的包塊。頸淋巴結(jié)結(jié)核干酪樣壞死物液化后可穿破皮膚，在頸部形成多數(shù)經(jīng)久不愈的竇道。