《病歷書寫規(guī)范》 入院記錄

入院記錄的內容與住院病歷大致相同，是完整病歷的縮影，是較為詳細的摘要，應能反映疾病的概況和要點。其內容如下：

（1）一般項目、主訴：同住院病歷。

（2）現(xiàn)病史：基本內容與住院病歷相同，主要記述病史中的重要部分，著重描述陽性癥狀及有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。

（3）過去及系統(tǒng)回顧，個人史，婚姻、月經及生育史，家族史（主要記述與本次住院疾病有關的內容）。

（4）體格檢查：先記述體溫、脈搏、呼吸、血壓及一般情況，再按系統(tǒng)順序，全面而又突出重點地記述陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。

（5）實驗室和器械檢查：記錄重要的陽性結果或有鑒別診斷意義的陰性結果。

（6）診斷：同住院病歷。

（7）記錄者簽名。