《中醫(yī)眼科備讀》 散清補(bǔ)瀉

目癥雖多，不外風(fēng)熱虛實(shí)之候，治亦不離散清補(bǔ)瀉之法。（《審視瑤函·診視》）

按：本條將眼病歸納為風(fēng)、熱、虛、實(shí)四大證型，制定出散、清、補(bǔ)、瀉四大治則，即風(fēng)者散之，熱者清之，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，以概括眼病的一般治療方法。

按目病屬火，故其理也。病之始起，可以峻用寒涼?；蚣嫫咔橛魷?，氣血停凝，以致熱壅而為目病，則當(dāng)于苦寒劑中，加之以辛溫之藥而發(fā)散之，導(dǎo)滯開郁，則氣血風(fēng)火，豈不從而發(fā)散者乎。（《秘傳眼科七十二癥全書·散熱一方治目病之要》）

按：“熱壅而為目病”，即火熱上壅，郁滯為病，亦即郁火?；蛞蚧馃峋每停蛞驓庥艋?，其證既有熱之征，又有郁之象。治法有別于單純火熱證，應(yīng)于苦寒劑中加少量辛溫之品以散之，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“火郁發(fā)之”。《小兒藥證直訣》中瀉青丸（龍膽草、當(dāng)歸、川芎、山梔、大黃、羌活、防風(fēng)）即是代表方劑。在傳統(tǒng)眼科方劑中，類似此種配伍者為數(shù)亦多。臨床上運(yùn)用此法應(yīng)注意兩點(diǎn)，一是辨證準(zhǔn)確，二是掌握劑量的比例，方能免于誤用辛溫而助火燔燎之變。

治實(shí)痛則泄其火，治虛痛則養(yǎng)其氣，生其血。泄火不可驟用寒涼，補(bǔ)氣不可遽[1]為助長。且眼以氣血為主，養(yǎng)血不可損血，補(bǔ)氣不可動火。（《眼科闡微·辨眼疼有虛實(shí)論》）

按：目病實(shí)痛多因火邪上炎，虛痛多因血不養(yǎng)睛。故本條提出泄火及養(yǎng)氣生血的治療法則。本條告誡：治虛痛時不可忘乎火，補(bǔ)氣不能過于溫?zé)?，防其助邪；治?shí)痛時不可忘乎氣血，驟用寒涼則凝血傷氣。治療時，可于補(bǔ)氣方中加入少量清潤之藥以制火，于瀉火方中加入少量辛溫之品以行散。

上四方（指人參補(bǔ)胃湯、益氣聰明湯、圓明內(nèi)障升麻湯、復(fù)明散—編者注）治目不明，皆氣虛而未脫，故可與參、芪中微加連、柏。若氣即脫，則黃柏等涼劑不可施。（《醫(yī)學(xué)綱目·內(nèi)障》）

按：本條為“補(bǔ)氣不可助火”的實(shí)例。在補(bǔ)氣方中加少量苦寒之品，以防甘溫藥物助火之虞，但這種方法對于陽氣過度耗損的病例則不宜使用。

凡赤脈翳初從上而下者，屬太陽，以太陽主表，其病必連眉棱骨痛，或腦項(xiàng)[2]痛，或半邊頭腫痛是也，治法宜溫之散之……赤脈翳初從下而上者，或從內(nèi)眥出外者，皆屬陽明，以陽明主里，其癥多熱，或便實(shí)是也，治法宜下之寒之……赤脈翳初從外眥入內(nèi)者，為少陽，以少陽主半表半里，治法宜和解之……（《醫(yī)學(xué)綱目·外障》）

按：本條根據(jù)眼部經(jīng)絡(luò)的分布及《傷寒論》三陽經(jīng)的治療法則，提出不同部位的赤脈翳的不同治則。非但赤脈翳，白睛、黑睛病變均可參照此治法。但運(yùn)用時不可機(jī)械，應(yīng)結(jié)合其他辨證方法施治。

多有赤脈，視其從上而下者太陽病也，羌活為使。從下而上者陽明病也，升麻為使。從外走內(nèi)者少陽病也，柴胡為使。（《證治準(zhǔn)繩·白眼病》）

按：本條根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證及藥物歸經(jīng)的基本原理，列舉了眼部赤脈在不同方位和走向的藥物使用。羌活、升麻、柴胡分別為太陽、陽明、少陽經(jīng)的引經(jīng)藥。作為引經(jīng)藥物使用時，劑量宜小，但當(dāng)治療風(fēng)證、風(fēng)熱證時，則可使用常規(guī)劑量。

翳膜者，風(fēng)熱重而有之，或斑入眼，此肝氣盛而發(fā)在表也，翳膜已生在表明矣，宜發(fā)散而去之，反疏利，則邪氣內(nèi)蓄，為翳則深也。邪氣未定，謂之熱翳而浮。邪氣已定，謂之冰翳而沉。邪氣牢而深者，謂之陷翳，當(dāng)以焮發(fā)之物，使其邪氣再動，翳膜乃浮，輔以退翳之藥，則能自去也。病久者不能速效，當(dāng)以歲月除之。（《素問病機(jī)氣宜保命集·論目分表里易治難治辨》）

按：本條論述翳膜宜發(fā)散之理。在表之時，發(fā)散以疏風(fēng)祛邪。日久翳陷邪深，發(fā)散以升陽祛邪。運(yùn)用發(fā)散法應(yīng)注意舌診及全身證狀，熱毒熾盛者不宜應(yīng)用。

是皆陽氣[3]強(qiáng)盛而搏陰，陰氣[4]堅(jiān)實(shí)而有御，雖受所搏，終止于邊鄙[5]皮膚也，內(nèi)無所傷動，治法當(dāng)抑陽緩陰則愈。以其強(qiáng)耶，故可抑。以其實(shí)耶，惟可緩而弗宜助，助之則反勝。（《原機(jī)啟微·強(qiáng)陽搏實(shí)陰之病》）

按：本條論述瞳神縮小之病理及治則。瞳神縮小之因，《原機(jī)啟微》原著中歸納為火強(qiáng)搏水，水實(shí)自收。水實(shí)自收為其關(guān)鍵，火邪雖盛，而陰液堅(jiān)實(shí)，非火亢水虧之證，故其治則為抑陽緩陰。抑陽，即抑制陽氣之亢盛；緩陰，即舒緩陰氣之緊急。抑陽以清火之劑　，緩陰以疏散之劑，而無需補(bǔ)腎滋水。本條告誡：如用滋補(bǔ)之劑　則邪氣反勝。

痘疹害眼，多因胎毒，或前或后，積熱蘊(yùn)深，或余毒攻侵，自臟達(dá)外，致成星翳膜矇，宜分虛實(shí)，但以活血解毒而已，活血不致于熱，解毒不致于涼。（《審視瑤函·痘疹》）

按：活血解毒是痘疹害眼的治療法則。活血不致于熱，防其助邪；解毒不致于涼，防其凝血。此兩點(diǎn)亦為治療血熱瘀結(jié)目病之原則。

按胎前產(chǎn)后，多因氣血失和，以致燥火上攻，陰陽澀滯，或風(fēng)邪乘虛，邪火侵淫，七情抑郁，六氣引邪，不必拘泥其翳膜紅痛，胎前惟用安胎清火，產(chǎn)后惟用養(yǎng)榮散郁。二證須分有余不足，在氣分者宜調(diào)之散之，在血分者宜補(bǔ)之行之，自無變癥矣。（《審視瑤函·妊娠》）

如治胎前目病，不厭疏利，但避硝黃等峻藥，破血及泄小腸之劑勿用。經(jīng)云：有故無殞，亦無殞也。或以白術(shù)、黃芩固胎之藥監(jiān)制之藥佐之，則無礙矣。（《審視瑤函·兼胎癥》）

若治產(chǎn)后，無有余之血，須護(hù)肝氣，不可輕用薄[6]肝之劑，當(dāng)以四物湯養(yǎng)血之劑為主藥也。（《審視瑤函·為產(chǎn)癥》）

按：以上三條皆論胎前產(chǎn)后眼病之治法，原則是祛邪為主，有是證即用是藥。但與常人眼病有別，胎前兼以安胎，礙胎之藥慎投。產(chǎn)后兼以養(yǎng)血，損肝之劑忌用。

今吾輩治目，務(wù)宜先審其邪正之虛實(shí)，當(dāng)首驅(qū)其有余之邪氣，而后補(bǔ)其不足之正氣，治斯當(dāng)而病斯愈矣。（《審視瑤函·內(nèi)外二障論》）

因知肝腎無邪，則目決不病。專是科者，必究其肝腎果無邪而虛耶，則以補(bǔ)劑投之。倘正氣虛而邪氣有余，必先驅(qū)其邪氣，而后補(bǔ)其正氣，斯無助邪害正之弊。則內(nèi)障雖云難治，亦可以少[7]盡[8]病情矣。（《審視瑤函·內(nèi)外二障論》）

按：先驅(qū)邪，后扶正，是治療疾病的基本原則。對于內(nèi)障眼病，特別要探求邪之有無及其性質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查方法，為這種探求提供了極其有利的條件。

凡病目后，宜滋腎水，何也？目以肝為主，肝開竅于目，目得血而能視，若滋腎水，則水能生木，木能生火，火能生土，土能生金，金能生水，生生不已，其益無窮。（《審視瑤函·診視》）

按：本條運(yùn)用五行相生的理論來闡述眼病后補(bǔ)腎之理。臨床上，眼病后期或恢復(fù)階段，通常以補(bǔ)益肝腎為法，特別是對眼底病更為重要。

胃乃五臟六腑之源，開發(fā)[9]神機(jī)[10]之本。欲養(yǎng)精血，先調(diào)胃氣，胃氣一壯，自然生氣生血，氣血即足，則氣血之精粹者，自然上升于目，而光明生焉。（《眼科闡微·老年眼癥》）

按：調(diào)胃氣為治療眼病的培本法之一，常用于眼病的恢復(fù)階段及虛證眼病?！罢{(diào)胃氣”的概念，除了調(diào)養(yǎng)胃氣外，還包括了眼病治療過程中注意保護(hù)胃氣。特別是運(yùn)用清熱瀉火法時，苦寒藥物的劑量不宜過重，亦不可長期使用，應(yīng)用時還須配以少量無助邪之弊的調(diào)氣益胃藥物，如枳殼、甘草等。本條與上條皆是論述眼病培本之法，上條強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎水，本條注重調(diào)胃氣。上條重于先天，本條重于后天。臨床上應(yīng)結(jié)合眼病種類及全身辨證，權(quán)衡使用，或兩法并進(jìn)。

水升而火自降，火降而邪氣自除，目自明矣。（《審視瑤函·濁害清和癥》）

滋陰則火自降，養(yǎng)腎則精自生。（《審視瑤函·瞻視昏渺癥》）

陰陽和而水火濟(jì)，精華盛而目力全。（《審視瑤函·因他癥》）

治惟滋陰養(yǎng)水，略帶抑火以培其本,　本正則清純之氣和而化生之水潤。（《證治準(zhǔn)繩·干澀昏花癥》）

按：以上四條皆論述目病補(bǔ)陰法。腎為水火之宅，內(nèi)藏腎陰與腎陽，二者互相制約，以保證生理上的平衡。若水虧則火旺，虛火上炎，從目竅出，亦致目病。原則上宜填腎精，滋腎陰，以制虛火。如同時略以抑火，更為合拍。體內(nèi)陰陽調(diào)和，水火平衡，則病邪去，腎精上承，則目自明。

補(bǔ)腎水，則火不妄動。寧心神，則光[11]自消除。（《審視瑤函·神光自現(xiàn)癥》）

按：前四條，言腎中水火失調(diào)之治則，本條則言腎水與心火失調(diào)之治法。腎水不能上濟(jì)，則心經(jīng)虛火妄動，致神光不寧。治療須上下同治，下則滋腎水以濟(jì)心火，上則清虛火以寧心神。

陽不足，陰有余，病于火少者也。無火，是以光華不能發(fā)越于遠(yuǎn)，而拘斂近視耳。治在膽腎，膽腎足則神膏厚，神膏厚則經(jīng)絡(luò)潤澤，經(jīng)絡(luò)潤澤則神氣和暢，而陽光盛矣。（《審視瑤函·能近怯遠(yuǎn)癥》）

按：能近怯遠(yuǎn)癥之治法，當(dāng)補(bǔ)益陽氣。本條強(qiáng)調(diào)滋養(yǎng)膽腎。治膽腎，即治肝腎，補(bǔ)肝腎之陽，亦當(dāng)滋肝腎之陰，乃“無陰則陽無以生”之理。

【注釋】

[1]遽（jù　聚）：急。

[2]項(xiàng):　《證治準(zhǔn)繩·外障》中為頂.

[3]陽氣：原著中指手厥陰心包絡(luò)相火。

[4]陰氣：原著中指足少陰腎水。

[5]鄙：邊遠(yuǎn)之地。

[6]薄（báo雹）：厚度小的，引申為損傷之意。

[7]少：通“稍”。

[8]盡：已，休止。此處作“去除”解。

[9]開發(fā)：產(chǎn)生。

[10]神機(jī)：事物的樞要，此處指臟腑功能活動。

[11]光：指患者眼前閃光現(xiàn)象。