《中醫(yī)疾病預(yù)測》 第二節(jié)　水腫先兆

水腫的發(fā)生與肺脾腎關(guān)系最大。然五臟皆能致腫，非獨(dú)脾腎，故水腫的先兆也必然從五臟所亂獲得信息……

一、概述

水腫是由于臟腑功能失職導(dǎo)致水液不能正常輸布排泄而潴留于體內(nèi)，引起周身或局部浮腫的病癥。

水腫與五臟的關(guān)系都極為密切，如肺氣通調(diào)水道，脾氣轉(zhuǎn)輸津液，腎氣化氣蒸水，心氣運(yùn)行氣血，肝氣疏泄條達(dá)，以及三焦的決瀆職能等，都關(guān)乎著水液的運(yùn)化和轉(zhuǎn)輸排泄，其中尤與肺脾腎三臟的關(guān)系最大。正如張景岳所說：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾，今肺虛則氣不化津而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”（《景岳全書·二十二卷·腫脹》）。三者以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為制，為水腫病機(jī)的要害。此外，心、肝的功能障礙，導(dǎo)致氣、血、水失調(diào)，也是引起水腫的重要機(jī)制。

上述說明，五臟皆能致腫，非獨(dú)腎脾。水腫病發(fā)生于五臟的功能紊亂，故水腫病出現(xiàn)之前，五臟必有所亂，也必有征兆外露。因此發(fā)現(xiàn)水腫病的先兆癥，及早治療水腫病是可能和必須的。

二、水腫先兆的臨床意義

水腫在出現(xiàn)較明顯的腫之前，皆有一定的先兆癥首先披露出來。早在《內(nèi)經(jīng)》即有記載，如《素問·評(píng)熱病論》說：“諸有水氣者，微腫先見于目下也。”指出了水腫先兆出于目下，其原因是“水者陰也，目下亦陰也，腹者至陰之所居，故水在腹者，必使目下腫也”，《素問·平人氣象論》亦曰：“頸脈動(dòng)，喘疾咳曰水”。

（一）五臟腫先兆

1．脾病水腫脾主輸布津液，運(yùn)化水濕，如脾胃氣虛或脾陽不足，則水濕不運(yùn)聚留體內(nèi)而為腫。脾虛水腫先兆潛證為面色萎黃，食少，飯后腹脹，大便不實(shí)，少氣懶言，體重肢困，舌淡苔白。

阻截治則健脾益氣，方宜補(bǔ)中益氣湯或丸：黃芪、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、升麻、柴胡、當(dāng)歸、陳皮、甘草，或六君子湯：黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、甘草。四君子湯：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草。如見四肢不溫，大便清稀，小便清長，脈沉無力，又為脾陽虛潛證。糾正原則為溫脾益元，方用理中湯；黨參、白術(shù)、炮姜、甘草，或桂附理中湯。（加附子、肉桂）

上述先兆潛證如失于糾正，則一旦因于勞累、受寒、傷食、疾病，則脾陽極易受損而誘發(fā)水腫，脾虛水腫以素稟脾氣不足、體虛弱者，及小兒傷脾后較為多見。

脾病水腫最先出現(xiàn)的預(yù)報(bào)癥為四肢重滯、少氣，浮腫最先見于四肢。正如《素問·脈要精微論》所說：“脾脈搏堅(jiān)而長，其色黃當(dāng)病少氣，其耎而散色不澤者，當(dāng)病足腫，苦水狀也?！敝赋錾贇鉃槠⒉∷[的最早信號(hào)?！督饏T要略》亦明確提出：“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”。

脾性水腫以溫運(yùn)脾陽，利水濕為主，方用實(shí)脾飲：附子、干姜、白術(shù)、甘草、厚樸、木香、草果、大腹子、木瓜、生姜、大棗、茯苓。挾表者，脈浮，屬皮水，以五苓散合五皮飲：茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)、桑白皮、茯苓皮、陳皮、大腹皮、生姜皮。屬濕熱壅滯者應(yīng)用疏鑿飲子：商陸、澤瀉、赤小豆、椒目、木通、茯苓皮、大腹皮、檳榔、生姜、羌活、秦艽。

2．腎病水腫腎為水臟，主化氣行水司開闔，腎氣虛陽氣不足，則人體水液失于氣化、蒸騰和推動(dòng)，于是水液泛溢，導(dǎo)致水腫。

腎虛水腫先兆潛證為平素面色較為白或偏黑，常感腰酸膝軟和畏寒肢冷，便稀尿清，舌苔偏白，舌體胖大，脈沉弱。

阻截治則溫腎扶陽，方宜金匱腎氣丸或湯：附子、肉桂、熟地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉。

上述潛證如失于糾正，則在體虛、疲勞、感冒等情況下，易導(dǎo)致腎陽損傷而誘發(fā)水腫。腎虛水腫以先天稟賦不足，腎元不足為多見。

腎病水腫最先出現(xiàn)的前兆為腰酸，陰下濕，夜尿多，白晝少，浮腫最先見于陰部。如《金匱要略》曰：“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”?！吨T病源候論》亦曰：“黑水者，先從腳趺腫，其根在腎?！保ㄋ[病諸候·十水候）。

腎性水腫以溫暖腎陽，化氣行水為主，方用真武湯：制附子、白術(shù)、茯苓、芍藥、生姜最佳，或可用四逆五苓散：制附子、干姜、甘草、桂枝、茯苓、澤瀉、白術(shù)、豬苓。挾表者，用麻辛附子湯：炙麻黃、制附子、細(xì)辛。

3．肺病水腫肺為水之上源，肺主通調(diào)水道，如肺氣虛失于宣化，則水留為飲。又肺主氣，外合于皮毛，風(fēng)邪犯肺，肺失宣發(fā)，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，風(fēng)水搏擊漫溢肌膚則全身水腫。

肺虛先兆潛證為素有咳嗽或喘促史，且經(jīng)常少氣不足以息，面色淡白，聲音低怯，自汗惡風(fēng)，易傷風(fēng)感冒，脈氣虛，舌淡苔白。

阻截治則補(bǔ)肺益氣，方宜補(bǔ)肺益氣湯黨參、防風(fēng)、杏仁、甘草。

上述潛證如失于糾正，因久咳耗氣，或大病傷元，皆可導(dǎo)致肺氣虛，肺宣發(fā)、肅降失職而引起水腫，肺虛水腫以老年人，尤其男性最為多見。

肺病水腫的先兆癥為：水腫先見于頭面四肢?！督饏T要略》曰：“肺水者，其身腫，小便難，時(shí)時(shí)鴨溏”。肺病水腫多為風(fēng)水，“傷于風(fēng)者，上先受之”，肺又為華蓋，居五臟之上，故肺病水腫先發(fā)露于上。

肺性水腫，屬肺衛(wèi)虛者，用防己黃芪湯：防己、黃芪、白術(shù)、生姜、去大棗、甘草，加車前子。兼挾表邪，屬表實(shí)熱郁者，則用越婢加術(shù)湯：麻黃、生石膏、白術(shù)、生姜、大棗、甘草。

4．肝病水腫肝主疏泄，若失于疏達(dá)，氣逆則水逆，致水液不循常道而成水腫。

肝虛先兆潛證為平素肝氣不足，木失調(diào)達(dá)，疏泄無力。呈現(xiàn)面色偏青，精神不振，情緒較低，脅肋不舒，胸悶欲伸，食少神疲，脈微弦，苔薄白等癥。

阻截治則溫肝達(dá)木，方宜溫肝達(dá)木飲萸、柴胡、香附、甘草。

上述潛證失于糾正，如遇情志不遂，勞累傷肝，久病失養(yǎng)，則易損傷肝氣。肝失疏泄，氣、血、水三者運(yùn)行失調(diào)而出現(xiàn)浮腫，肝性浮腫以更年期婦女最為多見，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更年期內(nèi)分泌失調(diào)。

肝病水腫的先兆癥為水腫先見于脅下及四肢，因氣機(jī)被阻，水停肝絡(luò)之故。正如《金匱要略》曰：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通”?！吨T病源候論》亦說：“青水，先從兩脅腫起，根在肝”。

肝性水腫應(yīng)溫肝達(dá)木，以溫肝達(dá)木飲茱萸、黨參、香附、茯苓、大腹皮、檳榔。肝性水腫多兼肝脾失調(diào)。治療則以調(diào)和為主，方宜逍遙散化裁：柴胡、白芍、白術(shù)、薄荷、生姜、茯苓、香附、甘草。晚期有的屬于石水，以柴苓湯合二丑（黑、白丑粉）圖治，體質(zhì)壯實(shí)者，可酌用舟車丸：黑丑、甘遂、芫花、大戟、大黃、青皮、陳皮、木香、檳榔、輕粉。

5．心病水腫氣血運(yùn)行靠心陽的鼓動(dòng)和宗氣的推行，如心氣不足，甚而心陽虛衰則宗氣不足致血運(yùn)無力而引起水腫。

心氣虛先兆潛證為：面色淡白或白，常感心慌少氣，自汗乏力，舌淡胖、苔白滑，脈微細(xì)。

阻截治則溫心陽，益心氣，方宜益心湯苓、上肉桂、甘草，或四君子湯：人參、白術(shù)、茯苓、甘草。如失于糾正，因思慮傷神，勞心過度，或大病傷元，感冒受邪等，皆可損傷心氣，致心氣不足，則可因氣血運(yùn)行無力而發(fā)生水腫。心氣虛水腫，多見于素稟心氣不足，或年老體虛者。

心病水腫先兆證為心悸，頸脈動(dòng)，水腫先見于下肢足脛，如《金匱要略》所曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。說明頸脈動(dòng)，心悸，少氣是心水腫的報(bào)標(biāo)征兆。

心性水腫應(yīng)益心氣利水濕，方用桂枝茯苓飲肉桂、茯苓、人參、白術(shù)、大腹皮、車前子。日久，脈沉遲，氣喘心悸，發(fā)展為正水時(shí)，則用參椒飲苓、椒目、車前子、葶藶子、制附子。

（二）水腫兇兆

（1）腫勢由足至腹，屬于向心性腫，提示病邪入臟，預(yù)后多不良。如《直指方》曰：“大凡腫病，先起于四肢，而后入于腹，不治”。

（2）凡臍心突、足下平、掌心平、小兒囟門凸突。背心平、缺盆平者，為五臟傷敗兇兆，預(yù)后不良。如《諸病源候論》記載曰：“水病有五不可治，第一唇黑傷肝，第二缺盆平傷心，第三臍出傷脾，第四足下平滿傷腎，第五背平傷肺，此五傷，必不可治”。

（3）水腫見面色晦黑，提示腎水泛溢，預(yù)后不良。如《千金翼方》提出水腫病人面色蒼黑、掌腹紋理消失，陰腫不起，臍滿腫反為五不治（《千金翼方·十九卷·水腫第三》）。

（4）凡陽水腫勢自上而下為順，自下而上為逆，凡陰水腫勢自下而上為順，自上而下為逆。

（5）水腫病晚期，反而腫勢消減，但瀉泄不止者死，此為臟竭兇兆。如張景岳曰：“大便滑泄，水腫不消者，死?！保ā毒霸廊珪ざ怼つ[脹》）。

（6）水腫后期出現(xiàn)尿閉、惡心、嗜睡，為關(guān)格兇兆，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尿毒癥，預(yù)后不良。

（7）水腫出現(xiàn)嘔吐、神昏、昏睡，甚至譫語，為濁毒犯腦，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎衰氮質(zhì)潴留。

（8）水腫后期，突然出現(xiàn)氣急起坐，胸悶鼻扇，心悸唇紫，咯吐粉紅色泡沫痰，大汗淋漓，肢冷脈欲絕，為心陽欲亡兇兆，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性左心功能不全、急性肺水腫，預(yù)后不良。

（9）水腫期間出現(xiàn)眩暈、頭脹痛、惡心，為肝氣上犯，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎功能不全并高血壓，預(yù)后惡劣。

（10）水腫晚期出現(xiàn)高熱、神迷、皮膚瘀點(diǎn)，為正虛感受外邪，深陷營血兇兆?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎功能不全，免疫力低下，易引起感染，導(dǎo)致敗血癥，預(yù)后不良。如《靈樞·玉版》曰：“腹脹，身熱，脈大，是一逆也……如是者，不過十五日而死矣”。