《中醫(yī)疾病預(yù)測(cè)》 第三節(jié)　關(guān)格（尿毒癥）先兆

關(guān)格（指尿毒癥）一病最為危候，乃脾腎衰敗之危象，根源雖在脾腎，主要?jiǎng)t導(dǎo)致清濁升降紊亂，產(chǎn)生濁陰上逆，關(guān)鍵在于內(nèi)源性濁毒，故其先兆也以濁陰上干為警號(hào)……

一、概述

關(guān)格為腎功能衰竭的危重病證，主要見(jiàn)證為小便閉及嘔吐上逆，系水腫、癃閉、淋證等病的晚期，也可突然出現(xiàn)于外科手術(shù)后、溫毒、急腹癥等病末期。

病機(jī)由于脾陽(yáng)敗竭，腎陽(yáng)虛憊，致陽(yáng)不化濁、濁邪壅塞三焦之故。因氣機(jī)阻礙，引起升降反作，清陽(yáng)不升濁陰不降，導(dǎo)致陰濁上逆，壅塞上竅。故關(guān)格一病，根源雖在于腎之衰竭，然已累及心脾，因腎為胃關(guān)，關(guān)門(mén)不利之故。尤其因火衰致土敗，土敗則火更衰微，二者互為病理因果關(guān)系，因此關(guān)格系脾腎先后二天具竭并損及五臟，亂至三焦的危證。故臨床上，關(guān)格病機(jī)應(yīng)抓住脾腎具敗為本，三焦升降紊亂為標(biāo)的關(guān)鍵，從溫腎健脾，通腑降濁及清利三焦進(jìn)行綜合治療，不能只注意腎陽(yáng)虛衰的一面。

關(guān)格一病，最為危候，如林佩琴說(shuō)：“下關(guān)上格，中焦氣不升降，乃陰陽(yáng)離絕之危候”（《類(lèi)證治裁·關(guān)格》）。對(duì)于關(guān)格，中醫(yī)文獻(xiàn)論述較多。在《內(nèi)經(jīng)》關(guān)格為以脈論證，即通過(guò)脈象的變化闡述病機(jī)，亦即通過(guò)人迎、寸口脈象的亢盛，反映陰陽(yáng)離絕的情況，如《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“人迎……四盛以上為格陽(yáng)；寸口……四盛以上為關(guān)陰，人迎與寸口具盛四倍以上為關(guān)格”?！鹅`樞·脈度》亦曰：“陰氣太盛，則陽(yáng)氣不能榮也，故曰關(guān)。陽(yáng)氣太盛則陰氣弗能榮也，故曰格。陰陽(yáng)俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格”。

后世則以關(guān)格作為病名，《諸病源候論》認(rèn)為關(guān)格指大小便閉，即大便不通為內(nèi)關(guān)，小便不通為外格，二便具不通，謂之關(guān)格。張景岳則曰：“此真陰敗絕，元海無(wú)根，誠(chéng)亢龍有悔之象，最為危候?！保ā毒霸廊珪?shū)·十六卷·關(guān)格》）。以后關(guān)格逐漸被列為上不能入為之格，下不能出謂之關(guān)的危證，即：嘔吐，二便閉泛稱(chēng)關(guān)格，其中嘔逆，大便不通指腸梗阻，亦稱(chēng)關(guān)格，而嘔逆，小便少，甚至尿閉的關(guān)格即為本節(jié)腎衰尿毒癥危證。

關(guān)格，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)為尿毒癥，為慢性腎功能衰竭的主要病證。由于慢性腎臟損害導(dǎo)致代謝產(chǎn)物的堆積，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，可發(fā)生于各種腎臟疾病，尤其是腎小球性腎炎及腎盂腎炎后期。由于血中二氧化碳潴留，導(dǎo)致酸中毒，氮質(zhì)濃度增高而產(chǎn)生氨中毒，此階段，由于腎小管呈不可逆性的損害，故預(yù)后極為不良。

二、關(guān)格先兆的臨床意義

關(guān)格分為前期及后期兩個(gè)階段，皆各有征兆顯露，至晚期時(shí)多呈危象，病多已入膏肓。

（一）早期先兆

關(guān)格早期先兆主要以脾腎陽(yáng)俱虛先兆證的形式出現(xiàn)，大凡慢性腎炎后期，出現(xiàn)面色白，食少便溏，嘔惡，畏寒肢冷，神疲乏力，腰酸腿軟，小便晝短，夜尿多，虛浮，就應(yīng)注意為關(guān)格前驅(qū)先兆征。尤其偶有惡心及虛浮，晝尿短少應(yīng)警惕為關(guān)格的早期先兆癥，此時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能大都不正常。

阻截治則溫補(bǔ)脾腎，方宜金匱腎氣丸：制附子、肉桂、熟地、山藥、茯苓、澤瀉、山萸肉、丹皮。

（二）后期兇兆

關(guān)格后期以口中出現(xiàn)尿味，表情淡漠，嗜睡為晚期兇兆。此時(shí)提示陽(yáng)虛陰盛，濁毒上逆，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為氮質(zhì)潴留，血氨偏高。

阻截治則扶陽(yáng)降濁以大腸瀉濁法（通腑降濁法），替償已喪失利水功能的腎臟，一般采用千金溫脾湯：生大黃、附子、干姜、人參、去甘草，酌加上肉桂、茯苓，并輔以丹參活血化瘀，晚期真陰欲竭者，酌加滋養(yǎng)真陰之品，如龜板、鱉甲等。

（三）晚期危象

關(guān)格若繼續(xù)發(fā)展下去，出現(xiàn)頻頻嘔惡，尿閉，甚至昏迷，抽搐，出血，氣喘，則為關(guān)格危象。提示脾腎大衰，濁毒上犯，致阻塞三焦，蒙閉心竅，病情危篤。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血尿素氮上升致腦血氨濃度過(guò)高及酸中毒，血電解質(zhì)紊亂，水鹽平衡失調(diào)，預(yù)后不良。

搶救　以溫脾湯加生龍骨、牡蠣保留灌腸，嘔吐、惡心、煩躁、有郁熱者，可口服或鼻飼蘇葉黃連飲竹茹、生姜，昏迷不醒的可予至寶丹或牛黃清心丸開(kāi)竅，尿閉嚴(yán)重的，生大黃必須重用，通過(guò)導(dǎo)瀉腸腑代替膀胱腑降濁，并注意顧護(hù)正氣。并配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行搶救。

急暴型關(guān)格兇兆

水腫病人如迅速出現(xiàn)尿少，甚至尿閉，嘔惡嚴(yán)重，并很快昏迷的，為濁毒內(nèi)蘊(yùn)，閉阻三焦的關(guān)格急癥。屬急性腎功能衰竭，預(yù)后極為兇險(xiǎn)，應(yīng)急予溫脾湯及按溫病進(jìn)行辨證論治。