中醫(yī)古籍

  • 生物制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床進展及評價

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以慢性進行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖卟?，患者血清中可出現(xiàn)多種致炎性細胞因子及自身抗體。已證明多種細胞因子參與其病變過程，腫瘤壞死因子α（TNF-α）是其中最主要的因子之一，它對血管增生、纖維化及巨噬細胞激活等均起促進作用。研究證明，血清TNF-α與關(guān)節(jié)腫脹和疼痛指標、血沉及貧血密切相關(guān)。

    隨著對RA發(fā)病機制的進一步認識，本病的治療發(fā)展到針對其發(fā)病機制設(shè)計的免疫和生物治療。根據(jù)其治療機制的不同，又可分為針對細胞因子、T/B細胞、HLA分子、黏附分子等的靶向治療，其中針對細胞因子靶向治療的TNF-α抑制劑是使用最為廣泛的生物制劑，全世界已有逾100萬患者接受該制劑治療。

    目前已有大量關(guān)于生物制劑治療RA的循證醫(yī)學(xué)研究。已經(jīng)證明Etanercept（依那昔普）對RA有顯著治療結(jié)果，與MTX聯(lián)合應(yīng)用比單獨應(yīng)用療效更佳，總體不良反應(yīng)發(fā)生率與慢作用抗風(fēng)濕藥相似。但是在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意患者的個體差異及防止感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。Infliximab（英利昔）與MTX合用治療早期RA比單獨應(yīng)用療效好，但不良反應(yīng)隨劑量增加而增多；Adalimumab（阿達木）與前兩者的治療效果及不良反應(yīng)均相近，多個國際多中心研究顯示了其良好的臨床應(yīng)用前景。近年來，已有多項臨床研究對于生物制劑在治療RA中的不良反應(yīng)發(fā)生情況進行了較長期的對照觀察。其中TEMPO研究發(fā)現(xiàn)Etanercept與MTX聯(lián)用并不增加不良反應(yīng)的發(fā)生；PREMIER研究則提示Adalimumab與MTX聯(lián)用使感染的發(fā)生率略有增高。START研究的結(jié)論是Infliximab在大劑量時感染的發(fā)生增多。總之，多項研究顯示，TNF-α抑制劑應(yīng)用者感染的發(fā)生率在大樣本統(tǒng)計中較對照組增高，而且與用藥的劑量呈正相關(guān)。因此，臨床上需注意劑量的掌握和警惕發(fā)生感染的可能性。同時應(yīng)注意大樣本研究提示，TNF-α抑制劑的應(yīng)用與某些腫瘤的發(fā)生可能有一定相關(guān)性；上述生物制劑對乙肝病毒攜帶者的影響尚無定論。

    2005年Rheumatology雜志（2005;44:939）發(fā)表了美國的TNF-α抑制劑使用指南，其適應(yīng)證為：符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會RA診斷標準；RA活動期（DAS28評分>5.1）；兩種DMARDs規(guī)范治療無效（其中之一是MTX，至少治療6個月）。下述情況患者不得應(yīng)用TNF-α抑制劑：懷孕或哺乳期婦女；活動性感染；在過去的12個月中發(fā)生細菌性關(guān)節(jié)炎；心功能Ⅲ-Ⅳ級（NYHA）；明確的脫髓鞘病變病史。中止治療的標準為：出現(xiàn)與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)；治療三個月無效；出現(xiàn)嚴重感染；妊娠。其中不良反應(yīng)包括：嚴重感染，結(jié)核，腫瘤。

    TNF-α抑制劑的臨床療效、患者耐受性評價多為比較良好，已經(jīng)成為RA患者的新治療方法；但是，如何合理用藥及減少不良反應(yīng)的發(fā)生，需要根據(jù)臨床研究結(jié)果及遵循個體化用藥原則。

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