靈活辨證治脾胃的范本——越鞠丸

越鞠丸是《丹溪心法》中的名方，由香附、川芎、蒼術(shù)、梔子、神曲組成。功用行氣解郁，主治六郁證。

很多人覺得本方的名字不好理解。李時(shí)珍認(rèn)為梔子別名越桃、芎藭別名鞠窮，方中有這二藥，故以命名。不過，另一種解釋也許更有道理些，就是認(rèn)為“鞠”代表了“郁”?！熬稀庇小皬澭钡囊馑?，可以說是中焦病變導(dǎo)致的病人彎腰捧腹的一種被動(dòng)體位；“鞠”還有“球”的意思，形象說明了中焦氣脹痞滿堵塞的感覺?！霸健本褪侵魏?。

什么是六郁證呢？有人將六郁證的概念作過多種衍義，甚至和肝氣郁結(jié)混為一談，但朱丹溪的本意是指中焦的郁證。如果我們以脾胃病為樣本來討論本方的應(yīng)用，就能充分理解六郁證的本義。脾胃是后天之本，水谷之海，五味腥膻、炙煿寒涼之品雜存其間，天長日久，易致?lián)p害。朱丹溪把這些因素歸納起來，總結(jié)傷害脾胃的病因以氣、血、痰、火、濕、食為主。根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，可知中焦脾胃為病，痞悶脹滿是最多的癥候，郁積之“郁”便躍然紙上了，這便是六郁證的機(jī)理。

六郁證常見胸膈痞悶，脘腹脹痛，吞酸嘔吐，飲食不化。這是《方劑學(xué)》教材中的典型表述，但這些癥狀的描述還遠(yuǎn)不夠完整。原著《丹溪心法》中還記載：“氣郁者，胸脅痛，脈沉澀；濕郁者，周身走痛，或關(guān)節(jié)痛，遇陰寒則發(fā)，脈沉細(xì)；痰郁者，動(dòng)則喘，寸口脈沉滑；熱郁者，瞀悶，小便赤，脈沉數(shù)；血郁者，四肢無力，能食便紅，脈沉；食郁者，噯酸，腹飽不能食，人迎脈平和，氣口脈繁盛者是也?！边@些補(bǔ)充是非常重要的。因?yàn)槠⑽覆〉奈改c外表現(xiàn)極其復(fù)雜（《脾胃論》中有過精彩介紹），而且病人的主訴常常是零散的只言片語，如果不全面了解這些，則難以把握病情。

方中香附行氣開郁治氣郁；川芎活血祛瘀治血郁；蒼術(shù)燥濕健脾治痰濕之郁；梔子清熱瀉火治火郁；神曲消食導(dǎo)滯治食郁。方中香附、川芎、蒼術(shù)、神曲均有行氣之功，朱丹溪以此方治療六郁之中氣郁為主的病例。另外，方中所以沒有選用治療痰郁的化痰藥，是因?yàn)橹嗅t(yī)認(rèn)為熱加于濕則生痰，有清熱的和化濕的就可以起到消痰的作用了。

本方的精彩之處在于君藥的確立。一般的方劑，君藥是相對固定的，由于本方的六郁在不同的病人中表現(xiàn)的側(cè)重點(diǎn)有所不同，所以本方的君藥是動(dòng)態(tài)的，以何藥為君，完全取決于病人以六郁中的何郁為主，也就選相應(yīng)的藥物作為君藥，也就是說五藥皆可為君。

研發(fā)與應(yīng)用前景：

其實(shí)朱丹溪治療六郁中的每一“郁”都有單獨(dú)的方子，它們分別是，氣郁：香附、蒼術(shù)、撫芎；濕郁：蒼術(shù)、白芷、川芎、茯苓；痰郁：海浮石、香附、南星、栝蔞；熱郁：山梔、青黛、香附、蒼術(shù)、撫芎；血郁：川芎、桃仁、紅花、青黛、香附；食郁：神曲、蒼術(shù)、香附、山楂、砂仁。上述六方雖未命名，但都是獨(dú)立的方劑。朱丹溪把上述各方（除外痰郁方外）各取一藥（加下劃線者），就組成了越鞠丸。

以上這些小方為越鞠丸在臨床中的加減運(yùn)用提供了可貴的范式。臨證過程中，可以依據(jù)六郁中各郁的主次，首先確定越鞠丸中相應(yīng)的君藥，并依據(jù)上述小方提供的用藥思路，選擇性地將相關(guān)藥物配伍到主方中去，以增加解除相應(yīng)“郁”的強(qiáng)度和功效。

朱丹溪把引起中焦痞悶脹滿的最常見的原因和證候分析透了，進(jìn)而針對這些病因編制出來極其精煉的越鞠丸，最后把根據(jù)不同情況強(qiáng)化用藥的組合也和盤托出，普通醫(yī)生似乎按圖索驥就可以了。在醫(yī)藥條件落后、醫(yī)生水平不高的地區(qū)，這種做法可以說是功德無量的。這就是有的醫(yī)家評論朱丹溪“圣人之心”的緣由。

遺憾的是，這樣一張優(yōu)秀的方劑，其現(xiàn)代研究非常貧乏，資料很少。目前雖有中成藥銷售，但銷量并不理想。究其原因，是很多中醫(yī)師對本方并不了解，并未將其作為治療脾胃病的基礎(chǔ)方。更有甚者，有人將本方片面地理解為疏肝解郁的方劑，由于疏肝系列中的逍遙散、柴胡疏肝散等應(yīng)用廣泛，本方未能發(fā)揮出應(yīng)有的作用。

宋、金元時(shí)期對脾胃病最重要的貢獻(xiàn)者是李東垣，他的《脾胃論》中提到的第一個(gè)方子就是平胃散，并對其進(jìn)行了豐富的加減。平胃散的組方對越鞠丸創(chuàng)制是有啟發(fā)的，這兩個(gè)方子構(gòu)成了治療脾胃病六郁證的核心，發(fā)掘古意，弘揚(yáng)光大，這是學(xué)術(shù)義不容辭的責(zé)任。

（本文作者為北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)方藥系講師）