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胃癌圍手術(shù)期治療:腹腔鏡的應(yīng)用和存在問題
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腹腔鏡探查可提高進展期胃癌診斷準(zhǔn)確性
隨機對照試驗已證實,新輔助化療+手術(shù)+輔助化療的治療模式可延長進展期胃癌患者生存期。該治療模式有待于結(jié)合新型藥物臨床試驗進一步驗證,而準(zhǔn)確的TNM臨床分期有助于選擇適合入組的患者以保證試驗的可靠性。
腹腔鏡用于術(shù)前診斷及臨床分期可提高進展期胃癌臨床分期的準(zhǔn)確性,國際上許多胃癌臨床試驗已將腹腔鏡及腹腔鏡下超聲檢查作為常規(guī)診斷手段。腹腔鏡探查可發(fā)現(xiàn)常規(guī)影像學(xué)技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的微小腹膜和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移灶,腹腔鏡下超聲可檢測到肝臟的微轉(zhuǎn)移灶及腫瘤浸潤胰腺的程度,避免無益的開腹探查和姑息手術(shù),并可剔除不適合入組相關(guān)臨床試驗的患者。
但在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否及融合淋巴結(jié)能否切除等的判斷上,腹腔鏡較之影像學(xué)手段無明顯優(yōu)勢。腹腔鏡下淋巴結(jié)穿刺病檢技術(shù)雖然在前哨淋巴結(jié)檢測上有一定優(yōu)勢,但要求較高,且準(zhǔn)確率有待證實。
腹腔鏡探查手術(shù)時間短,切口種植轉(zhuǎn)移的顧慮較小,因此推薦在有條件的醫(yī)療單位常規(guī)應(yīng)用。
腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)可積極開展
腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)尚不宜推廣
腹腔鏡下手術(shù)用于早期胃癌治療的研究報告較多,該術(shù)式可取得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕h期療效,在日本已成為推薦的常規(guī)手段,我國各家胃癌治療中心均在積極開展。
進展期胃癌的腹腔鏡下D2根治術(shù)我國也有單位開展且前景看好,理論上可達到與開腹手術(shù)相同的遠期效果,但其技術(shù)難度較大,療效尚需大樣本多中心隨機對照研究進行驗證,僅建議在有條件的單位、設(shè)計良好的臨床試驗中進行,尚不適宜廣泛推廣和普及。目前在日本,腹腔鏡下D2根治術(shù)也僅限于某些經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行,主要針對新輔助化療后的適宜患者。
對于腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)有腹膜種植的患者,根據(jù)實際情況置管行熱灌注化療屬合理有效的治療措施。腹腔鏡探查中以緩解癥狀、避免出血、穿孔及幽門梗阻等為目的,熟練的術(shù)者也可行腹腔鏡下姑息性切除或胃空腸吻合、空腸造瘺等手術(shù),以免除開腹探查。