減少CVT誤診率提高溶栓療效——訪首醫(yī)大附屬北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍教授

減少CVT誤診率提高溶栓療效——訪首醫(yī)大附屬北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍教授

2005年08月12日

在前不久召開的2005天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議上，一場(chǎng)圍繞“腦靜脈血栓形成（CVT）診治進(jìn)展”的學(xué)術(shù)討論引起了眾多參會(huì)者的關(guān)注。據(jù)記者了解，CVT是指發(fā)生在顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)包括腦靜脈竇和大腦深、淺靜脈的血栓栓塞性疾病，是缺血性腦血管病的一種。由于本病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，加上診斷難度較大，以前認(rèn)為其發(fā)病率較低。但隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)CVT的發(fā)病有逐年增多的趨勢(shì)，人們對(duì)這種疾病認(rèn)識(shí)的加深也直接帶來了針對(duì)本病更有效的新的治療方式。為了對(duì)CVT的診治有一個(gè)更全面的了解，記者在這次會(huì)議的間隙訪問了北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍教授。

記者：臨床上腦動(dòng)脈系統(tǒng)血栓比較常見，科研人員和臨床醫(yī)師對(duì)其研究也很深入，摸索和積累了許多腦動(dòng)脈血栓的診治方式。而腦靜脈系統(tǒng)血栓因發(fā)病率相對(duì)較低，長(zhǎng)時(shí)間來未引起醫(yī)學(xué)界的足夠重視。這些年在臨床上確診的CVT病例越來越多。那么，CVT是由什么原因引起的呢？

王擁軍：CVT的病因繁多，其中C反應(yīng)蛋白激活受阻（因凝血因子Ⅴ基因突變而致）是散發(fā)性CVT的最常見原因，其他遺傳因素還有蛋白S缺陷、凝血酶原（凝血因子Ⅱ）基因（G20210A）突變等；另外，CVT還可由外傷、感染、妊娠、口服避孕藥、血液病等原因引起，目前已確定的CVT病因超過100種。

記者：CVT的臨床表現(xiàn)與腦動(dòng)脈血栓有許多不同之處，而且癥狀均缺乏特異性，這給診斷工作帶來了不少困難，甚至有一些病例是在尸解時(shí)才被確診為CVT。請(qǐng)根據(jù)您在臨床上接觸到的CVT患者，介紹一下其發(fā)病特點(diǎn)。

王擁軍：該病好發(fā)于青壯年，我們接診的CVT病人的發(fā)病年齡大都在30歲左右。這種疾病最常見的發(fā)病形式是：血栓通常最先在硬膜竇內(nèi)形成，繼而血凝塊播散到皮層靜脈，靜脈回流受阻，致使靜脈壓力升高，病情繼續(xù)發(fā)展會(huì)破壞血腦屏障，引起腦脊液吸收障礙，并發(fā)血管源性水腫、出血和/或細(xì)胞毒性水腫，最后出現(xiàn)靜脈性梗死（據(jù)統(tǒng)計(jì)有近50％的病例最終發(fā)展為靜脈性梗死）。該病發(fā)病過程中癥狀表現(xiàn)不穩(wěn)定，輕者或發(fā)病早期可沒有任何癥狀，重者可以發(fā)展到昏迷、死亡，其常見癥狀包括：頭痛、惡心、嘔吐和/或神經(jīng)功能障礙。我們?cè)谠\治病人的過程中發(fā)現(xiàn)本病惟一相同的癥狀是突發(fā)性頭痛，當(dāng)以顱內(nèi)壓增高和癲癇起病時(shí)往往提示預(yù)后不良，死亡率較高。

記者：CVT因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且輔助檢查多缺乏特征性改變，在診斷中很易造成漏診、誤診，資料顯示該病的誤診率可達(dá)50%。腦血管病診斷常常借助于CT、MRI等醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的幫助，這些技術(shù)在CVT診斷中的應(yīng)用情況如何？

王擁軍：CVT的早期影像表現(xiàn)比較輕微，往往被忽略，其直接征象是：可在硬膜竇和靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓；間接征象是：伴有腦實(shí)質(zhì)皮層/皮層下水腫和斑點(diǎn)狀出血；最佳的診斷征象是經(jīng)增強(qiáng)CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)“空三角”征（即沒有被強(qiáng)化的血栓被強(qiáng)化的硬膜所圍繞）。靜脈性梗死時(shí)MRI檢查表現(xiàn)為：腦回腫脹、腦溝消失，T2WI、FLAIR為高信號(hào)影。

我們推薦的影像手段為：增強(qiáng)CT和/或CTV（CT靜脈造影）；如果CT掃描為陰性，則需進(jìn)行MRI并MRV（磁共振靜脈造影）檢查；如果MRV仍不能確診，再行DSA檢查。另外，當(dāng)發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血和栓塞時(shí)可有假“空三角”征。

通過影像檢查可將CVT分為四型。1型：未見異常但已發(fā)??；2型：T2WI/FLAIR為高信號(hào)但沒有對(duì)比劑增強(qiáng)；3型：T2WI/FLAIR高信號(hào)并出現(xiàn)對(duì)比劑增強(qiáng)；4型：出血或者靜脈性梗死。

記者：腦部血管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與心臟不同，使得腦血管病的溶栓治療要比心血管病冒更大的風(fēng)險(xiǎn)，其操作難度也更大。請(qǐng)介紹一下溶栓技術(shù)在CVT治療中的應(yīng)用。

王擁軍：全身靜脈溶栓治療由于血栓局部溶栓藥物濃度低，溶栓效果不確切，而且對(duì)出血性靜脈梗死者其并發(fā)出血可能性大，目前很少應(yīng)用。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的開展，導(dǎo)管介入血栓局部藥物靜脈溶栓的成功病例逐漸增多；另外，靜脈竇內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間的血栓對(duì)單純局部藥物溶栓效果不好，有學(xué)者嘗試常規(guī)藥物溶栓后，在閉塞的靜脈竇內(nèi)置入支架即局部溶栓并血管支架治療獲得較好療效。但溶栓治療的藥物劑量、安全性、有效性均有待進(jìn)一步研究。

記者：對(duì)CVT進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

王擁軍：以尿激酶為例，其單次溶栓的最大劑量應(yīng)控制在100萬單位，在注藥過程中要逐步將微導(dǎo)管后撤，以便使尿激酶包埋整個(gè)血栓；在操作過程中可根據(jù)需要隨時(shí)經(jīng)造影導(dǎo)管或微導(dǎo)管進(jìn)行造影，以了解血栓形成的部位、大小及溶栓的效果；溶栓結(jié)束后應(yīng)立即行頭顱CT以了解是否有顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，患者返回病房后還要經(jīng)微導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶（計(jì)量維持在50萬單位/24小時(shí)），3天后經(jīng)微導(dǎo)管造影判斷靜脈竇血栓的情況，必要時(shí)再次溶栓。診斷較含糊懷疑為動(dòng)脈血栓者首先行股動(dòng)脈穿刺腦動(dòng)脈造影，以觀察靜脈期靜脈竇的形態(tài)，同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注入稀釋后的尿激酶行動(dòng)脈溶栓，并再次造影觀察溶栓效果，以決定是否需要行靜脈溶栓。出院后的患者需繼續(xù)服用抗凝藥半年，每周檢查凝血象，并在溶栓前、術(shù)后第3天、出院時(shí)、術(shù)后3月和半年時(shí)接受神經(jīng)科醫(yī)師評(píng)估其NIHSS評(píng)分。

記者：局部靜脈溶栓需要一定的醫(yī)療條件和技術(shù)支持，更需要有較高水平與豐富經(jīng)驗(yàn)的一線醫(yī)生做保證，這為該方法的推廣與普及帶來了難度。當(dāng)患者因故不能行使溶栓治療時(shí)，有無其它治療方法？

王擁軍：盡管目前對(duì)肝素治療腦靜脈系統(tǒng)血栓的適應(yīng)證以及長(zhǎng)期有效性等方面還存在著爭(zhēng)議，但經(jīng)肝素治療成功的個(gè)案報(bào)道、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正越來越多。故更多的學(xué)者認(rèn)為肝素是有效安全的（也可應(yīng)用于出血性梗死者），可以降低腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的死亡率、致殘率，提高患者生活質(zhì)量；華法令目前一般用于肝素治療后的預(yù)防復(fù)發(fā)，在監(jiān)測(cè)INR的同時(shí)服用3~6個(gè)月，有凝血障礙等疾病者應(yīng)長(zhǎng)期服用。第七屆ACCP年會(huì)制訂的抗凝方案推薦：靜脈系統(tǒng)血栓形成的急性期，在不應(yīng)用其它抗凝藥物的前提下可使用低分子肝素抗凝。

無論是溶栓或是抗凝，多項(xiàng)循征醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)這些治療方式的肯定效果。近年天壇醫(yī)院共收治了20余名CVT患者，經(jīng)溶栓后大部分病人都取得了良好的療效和預(yù)后。相信隨著MRI、MRV技術(shù)的普及、發(fā)展以及靜脈內(nèi)溶栓技術(shù)的不斷進(jìn)步，其診斷率將大大提高，越來越多的患者將得到更加規(guī)范的溶栓治療。