淺議中醫(yī)診療謀略

一、天時(shí)與診療

古今中外，兵家出師作戰(zhàn)，非常重視天時(shí)，《兵法》曰：天者，陰陽、寒暑、時(shí)制也。意思是說兵家作戰(zhàn)用兵須通曉天象，掌握天氣的變化。在中醫(yī)診療上亦更如此。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將一年劃分為五季，并有五行學(xué)說，如“春季為木令，主肝病，春生木旺，以風(fēng)邪為患，因而治法上采用平肝抑木，選方用法上多顧及春之意。夏季為火令，主心病，夏易生火，以為火邪為患，因而治法上，多以清心、降火，選藥上多以清夏火之藥。夏之后為長(zhǎng)夏，為土令，主脾病，長(zhǎng)夏濕盛，而脾性又惡濕，其治法，宜祛濕培土，遣藥每以利濕、燥濕為取效。秋季為金令，主肺病，以燥邪為患，治法上潤(rùn)燥救肺，選藥以上走肺經(jīng)的潤(rùn)燥藥居多。冬季為水令，主腎疾，冬寒水氣生，治病應(yīng)選溫化寒水，藥選走腎經(jīng)之溫性藥為佳。以上為中醫(yī)經(jīng)典之言，臨床中也大都如此。我體會(huì)到中醫(yī)師不是推知天時(shí)的神人，但須知天時(shí)與診療的密切關(guān)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“天人相應(yīng)”專論，臨床上的理、法、方、藥無不與天時(shí)相關(guān)。診斷上每以天氣而論病，例如“時(shí)令病”治法上“時(shí)治法”，方藥上“時(shí)令方”、“時(shí)令藥”等，這些已是中醫(yī)的重要特色。

二、地域與診療

了解地理環(huán)境、地形、地貌對(duì)作戰(zhàn)的效果起著決定性的作用。因此《兵法》十三篇中《地形》、《九地篇》各占有很大篇幅。在中醫(yī)診療上也十分講究地域環(huán)境與人的疾病關(guān)系，就患者而言，有東、西、南、北、中地域之分，也有居住環(huán)境或工作環(huán)境之不同，因此，“地人相應(yīng)”也不可不察。一般來說，北人耐寒而粗壯，用藥量宜重，南人耐熱而細(xì)膩，用藥量宜輕，倘若工作性質(zhì)水中作業(yè)或久居濕地，其易患濕寒、痹病，現(xiàn)代人也有地區(qū)疾病譜的分布不同之說，如河南某地食道腫瘤多，江蘇東部的肝癌發(fā)病率高，四川一帶結(jié)腸占位病變也發(fā)現(xiàn)較多。就藥而言，也有地產(chǎn)差異，僅黃芪一藥就有南芪、北芪之分，由于產(chǎn)地不同，藥效也不一樣，使用上也有選擇。中藥飲片歷來講究地產(chǎn)，如：浙貝母：川貝母、淮山藥、潞黨參……。由于地產(chǎn)不同，功能也各不一樣。因而選方用藥上每多考慮到這些因素，有所謂一方水土一方人患一方病，這些不能不察耳。

三、診療與謀略

《兵法》思想自成體系，獨(dú)放異彩，經(jīng)久不衰，其最大特點(diǎn)，謀略與戰(zhàn)法為上，既謀攻，又謀守，更有攻守共謀高論。既有用兵之法，又有遣將之謀。所謂“知彼知已，百戰(zhàn)不殆”。在中醫(yī)診療上，有四診合參，八綱辨證，整體觀念之診察，也有“八法”的選用，以及洞察明陽之所在以平為期的治療大法，但用起來非常靈活多變。筆者深切體會(huì)到，善診者望、聞、問、切，招招有謀，陰陽表里，寒熱虛實(shí)，條條是綱紀(jì)，同時(shí)還要全盤統(tǒng)籌考慮，只知其—，不知其二，那決不是兵家思想之大氣，至少是比較局限的。在治療方法上謀略亦不可缺，如：汗法汗到什么程度為佳，很有說法。和法用到何處，什么病可和，什么病不能和，都是大相徑庭的；下法即攻下法，怎么攻為妙，醫(yī)者須知，克伐不傷正為度，《兵法》上有《謀略篇》的上、中、下三策精言妙句。汗吐下法也是一樣。再如，溫法，必須是寒則溫之，當(dāng)然還有大、小、輕、重之分，以及夾雜使用之機(jī)理，十分微妙。清法也是如此，何者能清或不能清又需怎么清，以及清到何種尺度也十分需要功力。消法是消其有余，補(bǔ)法是補(bǔ)其不足，有時(shí)要一法一用，有時(shí)要二法或三法使用才有效。例如：“升清降濁”、“開鬼門，潔凈腑”、“鎮(zhèn)靜安神”、“平肝熄風(fēng)”、“揚(yáng)湯止沸”、“釜底抽薪”、“清心開竅”、“消中化滯”、“補(bǔ)脾澀腸”、“肅肺平喘”、“溫腎納氣”、“培土生金”等等。其中謀略縱橫，可謂不是兵法勝似兵法。

四、用藥如用兵

《兵法》中“夫兵形象水、水之形、避高而趨下；兵之形，避實(shí)而擊虛，水因地而制流，兵因敵而制勝。故兵無常勢(shì)，水無常形；能因數(shù)變化而取勝者謂之神”。中醫(yī)診療也極象似用兵，望而知之謂神醫(yī)，藥到病除謂之高明。中醫(yī)診察和投藥恰似用兵，臨證如陣而不亂，運(yùn)籌帷幄，可以決勝于死生。臨床上，往往是先議病后議藥。真可謂兵來將擋，水來土掩。在用藥上，十分有講究，不僅有法度，更有極大的靈活性。中醫(yī)對(duì)待疾病總是在辨證的前提下，對(duì)癥下藥，既要辨證，又要辨藥，做到藥證相合。說用藥如兵，兵貴精不責(zé)多也是一說。能單兵解決問題的則不復(fù)雜。反之，當(dāng)重兵出擊的也不惜此舉，該用飛機(jī)、大炮的就上飛機(jī)大炮，該上導(dǎo)彈的重火力也不能遲疑。仗是越打越精，病也是越看越驗(yàn)。《兵法》上稱“夫兵形象水”，且“兵無常勢(shì)，水無常形”并且強(qiáng)調(diào)“因改變化而變化”。中醫(yī)臨床中，往往是病有萬端，藥亦有萬變，叫做“知常達(dá)變”?？梢哉f，凡是有真才實(shí)學(xué)的中醫(yī)學(xué)家，一定是辨證論治，很少是一病一方，真正體現(xiàn)用藥如用兵的極大靈活性。

中醫(yī)藥學(xué)的思想文化與兵家思想文化一樣博大精深，《孫子兵法》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》都在二千多年前應(yīng)運(yùn)而生，奇巧的是，《兵法》有十三篇，《內(nèi)經(jīng)》有十三方，兵家用兵講天時(shí)、地利、人和等因素，中醫(yī)經(jīng)典也毫不遜色。但愿現(xiàn)在的中醫(yī)能真正領(lǐng)會(huì)中醫(yī)用藥如用兵的精神實(shí)質(zhì)，使醫(yī)術(shù)不斷提高。