中醫(yī)學(xué)理論體系的內(nèi)涵與框架構(gòu)建（４）

四、中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病病因與發(fā)病的認(rèn)識(shí)——正邪論

中醫(yī)學(xué)是從正邪立論來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的病因與發(fā)病的。

(—)釋正邪：

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“正”就是正氣，“邪”就是邪氣。從自然氣候而言，“正”是指自然氣候的正常變化?！靶啊眲t是指自然氣候的反常變化。六氣在一年中的運(yùn)行，是“行有次，止有位”，即有序、按時(shí)來(lái)去。以風(fēng)氣為例，如風(fēng)溫之氣出現(xiàn)在春天，就屬于正氣，如出現(xiàn)在冬季，冬行春令，甚至桃李反花，那風(fēng)溫之氣就是一種邪氣了，所謂“非其位則邪，當(dāng)其位則正”。就人體而言，人體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化的能力，謂之正氣；邪氣則泛指各種致病因素。中醫(yī)學(xué)往往從人體不能適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化失調(diào)的表現(xiàn)來(lái)推求病因邪氣，所謂“審證求因”。當(dāng)人體能夠適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化，處于自調(diào)狀態(tài)時(shí)，亦即正氣居于主導(dǎo)地位時(shí)，則健康無(wú)病。反之，邪氣偏勝，人體不能適應(yīng)內(nèi)外變化時(shí)，就會(huì)處于失調(diào)狀態(tài)。當(dāng)邪氣盛實(shí)，居于主導(dǎo)地位時(shí)，就會(huì)發(fā)生疾病。所謂“氣相得則和，不相得則病……從其氣則和，違其氣則病”(《素問(wèn)·五運(yùn)行人論》)。

(二)正邪論的主要內(nèi)容：

1．邪氣的種類：凡屬于擾亂、破壞人體自調(diào)狀態(tài)的各種因素，中醫(yī)學(xué)皆謂之邪氣，所謂“風(fēng)寒署濕、饑飽勞役皆是邪也，非唯鬼毒疫癘也”(《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》)。因此，邪氣既包括外來(lái)的六浮、疫癘、外傷、中毒等，也包括精神情志的傷害以及氣血失常產(chǎn)生的“內(nèi)生之邪”。茲簡(jiǎn)述如下：

(1)六淫、疫癘：中醫(yī)把“六淫”作為外感疾病的主要病因，“疫癘”則是指引起發(fā)病急重，具有明顯傳染和流行特點(diǎn)，甚至造成大量死亡的一類外感急性熱病的病因。“疫癘”與氣候的反常變化有關(guān)。

(2)飲食失節(jié)：飲食為人體后天生化之源。因此，飲食失常就會(huì)成為重要的病因，飲食失常主要包括飲食的過(guò)飽、過(guò)饑、偏嗜和不潔等，由于五味入胃各歸所喜，偏嗜一味就會(huì)傷及五臟，所謂“五味之所傷”，引起整個(gè)飲食結(jié)構(gòu)的失調(diào)。

(3)情志失常：中醫(yī)以喜、怒、憂、思、悲、恐、驚“七情”來(lái)概括情志變化?！捌咔椤北緸槿酥Ｇ?，但是失其常度，如過(guò)于強(qiáng)烈、突暴、持久，超出人的自調(diào)能力時(shí)，就會(huì)引起氣機(jī)的失常引發(fā)疾病或誘發(fā)疾病。七情是在五臟功能的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，分屬五臟，各有所歸，具體而言是：怒傷肝，喜傷心，憂、思傷脾，悲傷肺，驚、恐傷腎。

(4)勞逸過(guò)度：過(guò)勞和過(guò)逸都會(huì)成為疾病病因，所謂“生病起于過(guò)用”(《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》）。“五勞所傷：久視傷血，久臥傷氣，久立傷腎，久行傷筋”(《素問(wèn)·宣明五氣》)。《內(nèi)經(jīng)》特別重視房勞傷腎，認(rèn)為會(huì)影響健康和壽命。

(5)意外傷害：如跌仆、金刃、蟲(chóng)獸、溺水、窒息、燒傷、凍傷等。

(6)中毒：包括通過(guò)吸入、飲食、接觸、注射、照射有害氣體、飲食、藥物、毒品、污水、粉塵等。

(7)遺傳因素：如遺傳病。

(8)地址因素：如地方病。

(9)繼發(fā)病因：中醫(yī)認(rèn)為，某些代謝產(chǎn)物的潴留和蓄積，如瘀血、痰飲等，也會(huì)成為病因。

2．正氣在發(fā)病中的重要作用：

正氣，是指人體自身所具有的對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化的調(diào)節(jié)能力，包括適應(yīng)、防御、抗邪、代償、修復(fù)等方面的自調(diào)自復(fù)能力。具體來(lái)說(shuō)，主要是指人體的陽(yáng)氣和衛(wèi)氣。“陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也”(《素問(wèn)·生氣通天》)。但是，由于氣生于精，人體的衛(wèi)外調(diào)控能力有賴于陰精作為物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，《內(nèi)經(jīng)》還提到“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫”(《素問(wèn)·金匱真言論》)。中醫(yī)學(xué)十分強(qiáng)調(diào)內(nèi)因正氣在發(fā)病中的重要地位，謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”(《素問(wèn)遺篇·刺法論》)，“邪之所湊，其氣必虛”(《素問(wèn)·評(píng)熱病論》)。但是，中醫(yī)并不把正氣強(qiáng)弱視為是否發(fā)病的惟一決定因素，當(dāng)在傳染病大流行時(shí)，疫癘之邪就會(huì)成為病因和發(fā)病的決定因素。對(duì)于疫癘致病中醫(yī)還強(qiáng)調(diào)防止傳染的重要性。

此外，中醫(yī)學(xué)重視體質(zhì)、地理環(huán)境、社會(huì)環(huán)境（如災(zāi)荒、戰(zhàn)亂等）在發(fā)病中的作用。隨著社會(huì)的發(fā)展，人造局部小環(huán)境（如高溫、高濕、低溫、環(huán)境污染等因素）在發(fā)病中的作用也應(yīng)被考慮在內(nèi)。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)是從正氣與邪氣兩方面來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的病因與發(fā)病的。古人受時(shí)代限制，對(duì)一些病因的認(rèn)識(shí)相對(duì)籠統(tǒng)、模糊，具有“審證求因”的特點(diǎn)。但是重視內(nèi)因正氣，重視精神情志在發(fā)病中的重要作用是中醫(yī)的一大特色。

五、中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病病機(jī)的認(rèn)識(shí)——求屬論

中醫(yī)學(xué)對(duì)病因作用下發(fā)病機(jī)理及其轉(zhuǎn)化，亦即病機(jī)，歷來(lái)十分重視。其病機(jī)理論形成于《內(nèi)經(jīng)》，集中見(jiàn)述于《素問(wèn)·至真要大論》中，特別是有關(guān)病機(jī)的一段總結(jié)性文字——“病機(jī)十九條”。

(一)釋“求屬”：

“病機(jī)十九條”是用“求屬”來(lái)概括病機(jī)理論的。《素問(wèn)·至真要大論》中先著重分析了病機(jī)的重要性，強(qiáng)調(diào)了病機(jī)與氣候的相關(guān)性；進(jìn)而論列了病機(jī)分析的十九條具體內(nèi)容；然后以“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”加以概括；再進(jìn)一步提出從虛實(shí)來(lái)分析病機(jī)；最后指出：“所謂求其屬也”。因此，基本上可以用“求屬”來(lái)概括中醫(yī)分析病機(jī)的基本方法。

（二）“求屬”的主要內(nèi)容：

1．以五臟求病位之所屬：“病機(jī)十九條”提出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎。諸氣膹郁，皆屬于肺。諸濕腫滿，皆屬于脾……諸痛癢瘡，皆屬于心。諸厥固泄，皆屬于下。諸痿喘嘔，皆屬于上?！边@七條，屬于對(duì)所列病癥所作的病位歸納。它以肝、心、脾、肺、腎求病位之所屬。從五臟所在的部位，可以將其區(qū)分為上、中、下三部，上焦為心肺所居，中焦為脾胃所居，下焦為肝腎所居，因此所列“上”、“下”之病位，仍可以用五臟來(lái)歸納。由于人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與臟腑連屬而循行于全身表里內(nèi)外上下，因此經(jīng)絡(luò)證候也可以歸屬于以五臟定位。在臨床上，我們可以根據(jù)臟腑功能失調(diào)的情況、病癥出現(xiàn)的部位求病位之所屬。例如，凡屬疏泄失職或在肝膽經(jīng)循行部位出現(xiàn)病證者，如表現(xiàn)為眩暈、抽搐、易怒、口苦、脅肋少腹痛脹、面青、脈弦等癥，就可以考慮定位在肝。

2．以六氣、陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)等求病性之所屬：“病機(jī)十九條”是以風(fēng)、熱、火、濕、燥、寒六氣的特點(diǎn)來(lái)求病性所屬的。例如，凡發(fā)病在春天，與感受風(fēng)邪有關(guān)者，可定性為“風(fēng)”。不僅如此，即使發(fā)病不在春天，而臨床表現(xiàn)為發(fā)病突然、來(lái)去不定、善行數(shù)變，具有“風(fēng)”的特點(diǎn)的，也都可定性為“風(fēng)”。如臨床上表現(xiàn)為發(fā)病急驟、昏仆、抽搐，勢(shì)如大風(fēng)突起、摧屋拔樹(shù)者，就可以定性為風(fēng)，命之為“中風(fēng)”等等，這種定性已超越了季節(jié)的局限。

在《素問(wèn)·至真要大論》中還以虛實(shí)定性論病機(jī)。如“有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”，“諸寒之而熱者取之陰，諸熱之而寒者取之陽(yáng)，所謂求其屬也”等等，均提示從虛實(shí)水分析病性，審察病機(jī)。此外，在《內(nèi)經(jīng)》其它篇章中，還提到了以陰陽(yáng)、氣血、表里求病機(jī)，如“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)?！把?dú)獠缓停俨∧俗兓?《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》)。“圣人之治病也，必知天地陰陽(yáng)，四時(shí)綱紀(jì)，五臟六府，雌雄表里……過(guò)在表里”(《素問(wèn)·疏五過(guò)論》)等等。

3．以“必先五勝”求病本之所屬：在論列“病機(jī)十九條”具體內(nèi)容之后，緊承前文，還有一段總結(jié)性文字：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五臟”意即在上述定位定性之后，分析病機(jī)中最重要的一步，就是從復(fù)雜多端的病理變化中，找出是何臟何腑哪一種性質(zhì)的病變?cè)谄渲衅鹬鲗?dǎo)作用，其關(guān)系與轉(zhuǎn)化如何，這就是“必先五勝”，也就是求病本。五臟之間、六氣之間均存在著生克承制關(guān)系，每一勝氣除自身的亢盛表現(xiàn)之外，還要影響到它所不勝臟之氣，并向所勝臟之氣轉(zhuǎn)變，所謂“各歸不勝而為化”。臨床上?？梢?jiàn)到某種臨床表現(xiàn)，可能是由于本臟本氣的盛衰，也可能是由于它臟它氣的影響轉(zhuǎn)化或傳變而來(lái)，二者之間存在著因果關(guān)系。以脾病為例，如當(dāng)前脾病的臨床表現(xiàn)可以是由本臟(脾)本氣(濕)自病，這一種比較簡(jiǎn)單；但是還可能是肝盛乘脾，還可能是脾虛肝乘。前者病本在肝，要治肝；后者病本在脾，要治脾。臨床上對(duì)血瘀證，如屬血運(yùn)無(wú)力，而成瘀者，氣虛為本，血瘀為標(biāo)。病本在氣在虛，因此，益氣就可以化瘀。由此可見(jiàn)，“必先五勝”是在分析病機(jī)求病本中最關(guān)鍵的一步。通過(guò)“必先五勝”就可以在求得病位、病性的基礎(chǔ)之上，找出起主導(dǎo)作用的臟腑器官、性質(zhì)及標(biāo)本先后、轉(zhuǎn)化傳變關(guān)系，并預(yù)見(jiàn)到病勢(shì)的發(fā)展和預(yù)后，從而真正認(rèn)識(shí)和掌握病本。這一步也是中醫(yī)辨病與西醫(yī)對(duì)癥處理的根本區(qū)別之處。

綜上所述，中醫(yī)分析病機(jī)的理論和方法，基本上就是一個(gè)“求屬”問(wèn)題。其主要手段和方法包括以五臟求病位所屬，以六氣、虛實(shí)、剛陽(yáng)、氣血求病性所屬；以“必先五勝”，求病本所屬。這一病機(jī)理論成為中醫(yī)辨證的核心和基礎(chǔ)，這種分析病機(jī)的模式被臨床沿用至今。后世醫(yī)家從不同角度擴(kuò)展補(bǔ)充了上述理論，但基本上還是在《內(nèi)經(jīng)》求屬病機(jī)理論基礎(chǔ)上的分枝研究，并在治療學(xué)上有了重大發(fā)展，從而使中醫(yī)病機(jī)理論更加深入、細(xì)致和豐富多彩。④(未完待續(xù)）

人物鏈接：許家松，中國(guó)中醫(yī)研究院研究員，研究生部教授，博士生導(dǎo)師。長(zhǎng)期人事中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究、教學(xué)和內(nèi)科臨床工作。對(duì)腎病、肝病、發(fā)熱等多種內(nèi)科疾病的中醫(yī)診治療效顯著。代表性專著有《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)運(yùn)氣七篇講解》、《溫病條辨講解》、《溫病匯講》等。